兒童消化內(nèi)鏡中心應對新型冠狀病毒感染的防控方案
2019 年 12 月以來，湖北省武漢市及我國其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn) 2019 新型冠狀 病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染病例，并已蔓延境外，人群 對 2019-nCoV 普遍易感，各地也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)兒童病例[1,2,3,4,5]。感染患者的主要癥狀 為發(fā)熱、乏力、干咳、惡心、嘔吐等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉 等癥狀[4,5]。約半數(shù)患者起病 1 周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸 窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙[3,4]。最新 指南認為，發(fā)熱未必是感染患者的早期癥狀，輕癥患者僅有低熱及輕微乏力， 無肺炎表現(xiàn)[5]。另有少數(shù)感染者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而就診[3,5]。在鼻咽拭 子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出 2019-nCoV 核酸[5,6]。 因此，消化科醫(yī)師要關注以消化道癥狀就診者、潛伏期患者和無癥狀感染者。 經(jīng)呼吸道飛沫傳播是 2019-nCoV 主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播，其他如 糞-口傳播途徑尚待明確[3,5,6]。疫情流行期間，原則上如非必須，應推遲消化內(nèi) 鏡診療。國家衛(wèi)生健康委員會已宣布將該病納入國家"乙類"傳染病，采取"甲類 "傳染病防控措施。因此，中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組根據(jù)國家《新型冠狀 病毒感染的肺炎診治方案(試行第四版)》《兒科消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用 管理規(guī)范(2019 版)》[5,7]和國家傳染病防治法，結合兒童消化內(nèi)鏡診療特點，制 定疫情流行期間應對 2019-nCoV 感染的兒童消化內(nèi)鏡診療防控方案。按照預防 標準原則，根據(jù)消化內(nèi)鏡操作可能發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)感染風險，做好家屬告知、個 人防護、手衛(wèi)生、消化內(nèi)鏡清潔與消毒管理、環(huán)境通風、物體表面的清潔消毒 和醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染控制工作，防止 2019-nCoV 醫(yī)院感染的發(fā)生 [8,9,10,11,12,13,14]，以期能對一線兒童消化內(nèi)鏡診療醫(yī)護人員在 2019-nCoV 流行期間的工 作及疫情防控起到建議與指導作用。
一、兒童消化內(nèi)鏡中心工作流程
1.登記預約窗口工作人員負責患兒與陪同家屬的體溫測量和流行病學問詢 調(diào)查。
2.窗口工作人員經(jīng)確認患兒及家屬無發(fā)熱和流行病學接觸史及相關癥狀 后，麻醉醫(yī)師評估患兒消化內(nèi)鏡檢查術前實驗室檢測結果(包括近 3 d 胸部影 像學資料)，如無異常，再與家屬談話、簽字，并建議在窗口或獨立房間完 成。
3.患兒的轉(zhuǎn)運和消毒防護由護士專人負責。
二、患兒、家屬和工作人員流行病學排查
(一)患兒與家屬流行病學排查
消化內(nèi)鏡檢查當日患兒在檢查前統(tǒng)一由登記預約窗口工作人員測量體溫， 如患兒腋下體溫≥37.3 °C或耳溫≥37.5 °C則為發(fā)熱，佩戴口罩后由專人送至 發(fā)熱門診排查。如排除 2019-nCoV 感染，則另行預約內(nèi)鏡檢查;如疑似或確診 2019-nCoV 感染，則收隔離病房診治。如無發(fā)熱，則進行流行病學問詢調(diào)查并 由家長簽名確認，即需要回答以下問題:(1)患兒及家屬近 2 周內(nèi)有無湖北 (武漢)或其他高發(fā)疫區(qū)旅行、逗留、居住史或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū) 的旅行史、居住史;(2)患兒及家屬近 2 周內(nèi)有無接觸過湖北(武漢)或其他 高發(fā)疫區(qū)的客人、親友或來自其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱、有呼吸道 癥狀的患者;(3)患兒及家屬近 2 周內(nèi)有無接觸 2019-nCoV 感染確診或疑似患 者;(4)患兒及家屬近期接觸的家人及親友是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困 難等癥狀或聚集性發(fā)病情況;(5)患兒及家屬近期有無發(fā)熱、乏力、咳嗽、頭 痛、呼吸困難等不適癥狀。如對上述任一問題回答肯定，上報醫(yī)院，患兒隔離 排查。
(二)消化內(nèi)鏡中心工作人員流行病學排查
1.消化內(nèi)鏡中心工作人員(醫(yī)護、工勤)要確保近 2 周無疫區(qū)旅行、逗留 或居住史，無流行病學接觸史及相關癥狀，并分別在上班和下班時各測量 1 次 體溫并記錄，如體溫≥37.3 °C立即離崗，轉(zhuǎn)有關科室進一步排查。
2.若消化內(nèi)鏡中心工作人員無防護接觸了疑似 2019-nCoV 感染患者，需醫(yī) 學隔離，待該患者解除隔離，方可恢復工作;若消化內(nèi)鏡中心工作人員無防護 接觸了確診 2019-nCoV 感染患者，需醫(yī)學隔離觀察 14 d。
三、2019-nCoV 流行期間兒童消化內(nèi)鏡診療指征及消化內(nèi)鏡中心疫情防控原則
疫情流行期間，如非必須，應推遲消化內(nèi)鏡診療。但病情需要或需急診消 化內(nèi)鏡診療時，應認真評估，掌握診療指征，并告知家屬相關的風險。兒童消 化內(nèi)鏡中心應對 2019-nCoV 感染的防控原則:(1)排除患兒流行病學接觸史及 發(fā)熱等相關癥狀后，在消化內(nèi)鏡中心診療，采取一級防護;(2)疑似或確診 2019-nCoV 感染患者，如病情需要，在標準隔離病房進行診療，會診時采取二 級或三級防護，消化內(nèi)鏡診療操作時采取三級防護;(3)疑似或確診 2019- nCoV 感染患兒不能在消化內(nèi)鏡中心進行診療。根據(jù)患兒病情特點，設定擇期、 限期、急診消化內(nèi)鏡診療指征，實行分類管理，擇期的不進行消化內(nèi)鏡診療。
1.擇期消化內(nèi)鏡診療指征:常見反復腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥 狀，少量嘔血、便血，病情較輕，一般狀況良好。
2.限期消化內(nèi)鏡診療指征:消化道異物(鈍性、非腐蝕性、非梗阻性)， 輕度消化道出血，急性腹痛(疑似過敏性紫癜)，上消化道梗阻，內(nèi)鏡下置管 術，食管狹窄擴張，慢性腹瀉(疑似炎癥性腸病)以及常規(guī)治療無效的慢性腹 痛、不明原因頻繁嘔吐等。
3.急診消化內(nèi)鏡診療指征:消化道鈕扣電池、磁鐵、尖銳異物或毒性異 物，異物引起的消化道梗阻，消化道大出血的內(nèi)鏡下診療等。
4.其他特殊情況需要消化內(nèi)鏡專家會診確定是否行消化內(nèi)鏡診療。
四、兒童消化內(nèi)鏡中心應對 2019-nCoV 感染的防控措施
建議兒童消化內(nèi)鏡中心實行通道分流制度，即醫(yī)護人員走醫(yī)護通道，患兒 及陪同家屬走患者通道。(一)患兒及陪同家屬消毒防護要求
患兒進入消化內(nèi)鏡中心必須聽從工作人員安排，護士用快速手消毒劑消毒 患兒雙手，給予佩戴適合患兒年齡的防護口罩后進入診療區(qū)域，診療結束后也 需給患兒戴上防護口罩。如家屬陪同檢查的也需采取與患兒同樣的消毒防護措 施。嚴禁患兒、家屬及其他任何陪同人員在無消毒防護狀態(tài)下進入消化內(nèi)鏡中 心診療區(qū)。
(二)消化內(nèi)鏡中心工作人員消毒防護標準及要求
嚴格執(zhí)行單位各項醫(yī)院感染控制規(guī)定及針對 2019-nCoV 感染的防控措施[8]。 消化內(nèi)鏡診療間人數(shù)應限制在患兒所需醫(yī)護人員的最低數(shù)量。工作人員應當嚴 格按照穿脫流程穿脫個人防護裝備，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，禁止穿戴個人防護裝備 進入消化內(nèi)鏡中心診療區(qū)以外的場所及生活區(qū)，以避免交叉感染。兒童消化內(nèi) 鏡中心要根據(jù)不同崗位工作人員的暴露風險，因地制宜，采取分級防護措施， 加強醫(yī)護人員的科學防護，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。
1.一般防護:
登記預約窗口工作人員按普通防護規(guī)范執(zhí)行。防護要求為穿工作服、戴醫(yī) 用外科口罩、工作帽;洗消人員加穿一次性防滲透隔離衣、乳膠手套、鞋套 (靴套)，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。
2.一級防護:
適用于對無流行病學接觸史及發(fā)熱等相關癥狀的患兒，在消化內(nèi)鏡中心進 行診療的醫(yī)護人員。(1)操作者防護要求為穿一次性防滲透隔離衣(內(nèi)穿工作 服)，戴醫(yī)用防護口罩(N95)、工作帽、護目鏡或防護面罩、乳膠手套，穿靴 套(鞋套)。(2)其他輔助人員防護要求為穿工作服，戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用 防護口罩(N95)、工作帽、乳膠手套，穿鞋套。麻醉醫(yī)師參照操作者防護要求 執(zhí)行。必要時加強防護措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。
3.二級防護:
適用于對標準隔離病房的疑似或確診 2019-nCoV 感染患兒，因病情需要去 進行會診的消化內(nèi)鏡醫(yī)師。消化內(nèi)鏡醫(yī)師防護要求為穿醫(yī)用防護服(內(nèi)穿工作 服)、戴醫(yī)用防護口罩(N95)、工作帽、護目鏡或防護面罩、乳膠手套，穿鞋 套。必要時加強防護措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。
4.三級防護:
適用于對標準隔離病房的疑似或確診 2019-nCoV 感染患兒，因病情急需進 行消化內(nèi)鏡診療(如異物消化道梗阻、消化道大出血等)的醫(yī)護人員。操作者 防護要求為穿醫(yī)用防護服(可加穿一次性防滲透隔離衣)、戴醫(yī)用防護口罩 (N95)、正壓防護面罩、乳膠手套，穿靴套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。麻醉醫(yī)師參照 操作者防護要求執(zhí)行。
五、兒童消化內(nèi)鏡中心清潔消毒與醫(yī)療廢物管理
1.嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(WS/T 367-2012)》《軟式內(nèi)鏡清 洗消毒技術規(guī)范(WS 507-2016)》[9,10]，做好消化內(nèi)鏡中心醫(yī)療器械、內(nèi)鏡主 機、污染物品、物體表面及地面等的清潔與消毒。(1)標準隔離病房行床邊消 化內(nèi)鏡診療后即行床邊內(nèi)鏡預處理，參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范(WS 507-2016)》[10]，檢查設備、器械等按規(guī)定進行消毒[8]。(2)醫(yī)療器械、內(nèi)鏡 主機、物體及地面表面使用 1 000 mg/L 含氯消毒劑消毒，消毒時間大于 10 min 后擦拭干凈;(3)護目鏡先用 2 000 mg/L 的含氯消毒劑浸泡 30 min，再 用雙層黃色垃圾袋扎緊，后送供應室消毒(1 000 mg/L 的含氯消毒劑浸泡 30 min，沖洗后烘干);(4)被疑似或確診 2019-nCoV 感染患兒血液、體液、分
泌物等污染物污染的醫(yī)療器械、內(nèi)鏡主機、物體及地面表面等可使用 2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑消毒，消毒時間大于 30 min 后擦拭干凈。
2.按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范(WS/T 368-2016)》要求進行空氣消 毒，開窗、新風系統(tǒng)或?qū)恿鞅ＷC消化內(nèi)鏡中心的空氣流通[11]，必要時使用等離 子空氣消毒機或空氣消毒劑噴霧消毒。
3.醫(yī)療廢物管理:診療過程中產(chǎn)生醫(yī)療廢物根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》 《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療 機構醫(yī)療廢物管理工作》等有關規(guī)定處置和管理[12,13,14]。
兒童消化內(nèi)鏡中心應對新型冠狀病毒感染的防控操作流程見圖 1。
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