支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，2010 年我國主要 城市 14 歲以下兒童哮喘累積患病率已達 3.02%[1]。哮喘病情持續(xù)，反復發(fā)作， 嚴重影響兒童的健康、生活和學習，并對家庭造成了很大精神壓力和經濟負 擔。如何做好哮喘的自我管理，達到哮喘良好控制，一直是醫(yī)務人員、患兒及 家庭共同努力的目標。

多年來，我國兒童哮喘防治一直強調患兒教育和自我管理[2]，并在 2016 年 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]修訂中明確提出在哮喘患兒管理中應用哮 喘行動計劃(Asthma Action Plan，AAP)。為普及 AAP，提高我國兒童哮喘自我 管理水平，現制定適合我國國情的中國兒童哮喘行動計劃(China Children′s Asthma Action Plan，CCAAP)臨床應用專家共識，供兒科臨床參照使用。

1 哮喘管理目標與患兒及家庭的自我管理

支氣管哮喘作為慢性疾病，雖然難以治愈，但可以治療和控制，同時需要 做好哮喘的長期管理，爭取達到以下目標:(1)達到并維持癥狀的控制;(2)維 持正?；顒铀?，包括運動能力;(3)維持肺功能水平盡量接近正常;(4)預防 哮喘急性發(fā)作;(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應;(6)預防哮喘導致的 死亡。哮喘患兒經過恰當的治療和管理，絕大多數可以達到以上目標，像正常 兒童一樣生活和學習。

為達到以上目標，要求在醫(yī)護人員與患兒及家庭間建立伙伴關系，做好哮 喘自我管理，內容包括[3,4,5]:(1)哮喘健康教育，如哮喘疾病知識、哮喘治療和 預防、吸入裝置的使用、定期隨訪;(2)哮喘管理工具，如哮喘日記、哮喘評分 表、峰流速(peak expiratory flow，PEF)監(jiān)測、AAP 等。患兒及家庭需要在醫(yī) 護人員的幫助下學會:(1)避免危險因素;(2)正確使用吸入藥物;(3)掌握控制 藥物與緩解藥物不同;(4)根據癥狀和/或 PEF 監(jiān)測病情;(5)認識哮喘加重的征 象并采取行動;(6)在適當的時候尋求醫(yī)療幫助。因此，AAP 是幫助患兒更好地 進行哮喘自我管理的重要工具[6]。

2 AAP產生的背景、定義和意義

2.1 產生背景

20 世紀 90 年代初期，全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)委員會在制定第 1 版哮喘管理和預防的全球策略時，即同時發(fā)布 了《關于哮喘，你和你的家庭能做些什么》，強調哮喘的自我管理和家庭管 理。GINA 委員會在以后的指南修訂中逐漸明確了 AAP 的概念，并建議醫(yī)師為每

個哮喘患兒提供與其年齡和文化水平相適應的書面 AAP(Written Asthma Action Plan，WAAP)。

我國 1993 年最早制定《兒童哮喘診斷標準和治療常規(guī)》中尚未涉及哮喘的 管理，在 1998 年修訂的《兒童哮喘防治常規(guī)》已增加了哮喘教育和自我管理相 關的內容[2]，2016 年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]，明確提出在 哮喘的管理中應用 AAP。

2.2 定義

AAP 是以癥狀和/或 PEF 為依據，對哮喘控制水平和發(fā)作情況進行判斷和救 治的哮喘患兒自我管理工具[7]。AAP 的重點在于識別和應對哮喘急性發(fā)作。 2.3 意義

醫(yī)師為患兒制定個體化的 AAP，能夠提醒患兒按計劃接受治療，進行自我

監(jiān)測，識別哮喘發(fā)作的征兆，判斷發(fā)作嚴重程度，并采取相應的治療措施，減

輕和防止哮喘進一步加重，減少不必要的急診和住院治療，亦能夠使患兒在危

重情況下及時就醫(yī)，減少因哮喘導致的死亡等。AAP 使患兒及家庭對哮喘的管

理做到有據可依，從而提高哮喘患兒的自我管理水平，達到并維持長期控制的

目標[5,7]。實施 AAP 后，達 90%的哮喘患兒看護者認為 AAP 對管理哮喘急性發(fā)作非

常有價值[8]。低收入家庭的哮喘患兒應用 WAAP 后，其藥物治療的依從性明顯提 高[9]。

3 我國兒童AAP的制定

我國兒童哮喘的患病率在不斷上升，但其管理和控制現狀并不理想[10]，即 使在發(fā)達城市的三級甲等醫(yī)院，仍有 20%的患兒哮喘未控制[11]，僅有 14.5%的患 兒曾使用 PEF 儀[1]，患兒哮喘急性發(fā)作時只有 18.1%的家長選用速效 β2 受體激 動劑(short-acting beta2 agonist，SABA)[12]。針對以上情況，2017 年 2 月中 華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心等依據 2016 年我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，借鑒國外 AAP 使用經驗，正 式制定了我國首個紙質版兒童 AAP[7]，即 CCAAP。

隨后在紙質版的基礎上開發(fā)了電子版 CCAAP，并將其融入了手機哮喘管理 平臺(APP)?；純嚎梢詫?nbsp;WAAP 上的疾病信息和用藥方案等輸入手機，通過物聯(lián) 網技術進行 PEF 測試。根據患兒癥狀和 PEF 測試結果，系統(tǒng)自動提醒患兒用 藥。PEF 測定結果可以連續(xù)記錄，作為監(jiān)測數據進行查看，臨床醫(yī)師可根據用 藥記錄和 PEF 變化趨勢，直接了解和評估患兒家庭自我管理的情況。手機哮喘 管理平臺還可定期推送哮喘控制測試(asthma control test，ACT)、兒童哮喘 控制測試(children asthma control test，C-ACT)、哮喘控制問卷(asthma control questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測試(test for respiratory and asthma control in kids，TRACK)等，適于不同年齡兒童哮 喘控制情況的評估，為臨床醫(yī)師進一步調整治療方案提供參考依據。手機哮喘 管理平臺內容尚包括用藥技術指導(視頻)及哮喘相關知識的推送等。

4 AAP的內容和形式

不同國家和地區(qū)，不同醫(yī)療機構制定的 AAP 的具體內容和形式有所不同 [13,14]。內容上通常包括:(1)患兒每天使用的控制藥物以及運動前需要使用的藥 物，這些藥物需要以書面的形式清楚地告知患兒;(2)列出需要避免的危險因 素;(3)通過癥狀和/或 PEF 監(jiān)測，評估哮喘控制水平，識別哮喘加重或發(fā)作的 表現;(4)何時增加治療，如何增加以及病情改善的判斷;(5)什么情況下需要 緊急就醫(yī)。形式上通常采用交通信號燈的綠、黃、紅 3 種顏色，分別代表哮喘

患兒目前的疾病狀況、已應用的藥物、需要采取的干預措施。"綠區(qū)"是指哮喘 獲得并維持良好控制，病情穩(wěn)定，每日使用所需控制用藥。"黃區(qū)"是指患兒出 現哮喘發(fā)作或加重表現，需及時識別并采取措施，控制癥狀。"紅區(qū)"是指患兒 哮喘發(fā)作嚴重，應立即進行自我救治和就醫(yī)。

AAP 內容的表述必須使用簡單、清晰、明確的語言，有采用表格或流程圖 的形式，亦有采用生動的圖像幫助識別哮喘控制不佳的表現和使用的藥物以及 需要采取的措施等[14]，這對于兒童或文化程度較低的家長或看護人非常有益， 語言能力和文化程度影響 AAP 的成功使用。

CCAAP 的制定亦采用綠、黃、紅 3 種交通信號燈的模式，根據兒童哮喘臨 床癥狀和 PEF 監(jiān)測結果，進行哮喘自我管理，同時標注了患兒個人變應原的致 敏情況及常見觸發(fā)因素，強調回避觸發(fā)因素作為非藥物干預。這些個體化的哮 喘管理方式有助于最大程度地發(fā)揮 AAP 的作用[5]。

PEF 是判斷氣流受限程度及哮喘控制狀況的客觀指標，適用于 5 歲以上兒 童，對小年齡兒童選用兒童型 PEF 儀。PEF 測定對覺察癥狀加重和氣流阻塞不 敏感的患兒非常重要，可以及時發(fā)現哮喘加重;對過于敏感或焦慮的患兒，有 利于客觀判斷病情，避免過度反應[15]。當患兒出現癥狀時，使用便攜式 PEF 儀 測定 PEF，連續(xù) 3 次，取最佳值，獲得實測值占預計值(或個人最佳值)的百分 比，觀察氣流受限的情況，判斷患兒病情嚴重程度和處于哪一區(qū)域。

5 AAP的分區(qū)管理

不同患兒哮喘發(fā)作的誘因有所不同，對每位患兒盡量明確其危險因素，采 取相應措施，避免暴露(表 1)。

表1 常見哮喘發(fā)作誘因及回避措施 Table 1

Common triggers of asthma attack and the avoidance measures 5.1 綠區(qū) "綠區(qū)"是指規(guī)范使用控制藥物，哮喘獲得并維持良好控制。

  曾因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療患兒再次發(fā)作的風險高，需隨診，同

6 哮喘常用藥物與吸入裝置的選擇

6.1 哮喘常用藥物

患兒及家長理解哮喘治療目的，了解藥物的作用和掌握常用藥物的使用方 法，能增加患兒治療的依從性和信心，提高自我管理的效率。兒童哮喘控制藥 物與緩解藥物品種繁多(表 2)，需正確選擇使用，表 2 中建議的用法為臨床經 驗用量，詳細情況參見說明書和相關指南。原則上，控制藥物應根據患兒年 齡、病情嚴重度確定相應劑量和給藥頻次;緩解藥物用于急性發(fā)作時，應根據 哮喘發(fā)作嚴重程度和用藥后緩解情況決定是否重復使用及給藥頻次。

表2 兒童哮喘常用藥物劑型、規(guī)格及用量 Table 2 Preparations，specifications and dosage of commonly used drugs for asthma in children 6.2 哮喘藥物吸入裝置的選擇 很多哮喘治療藥物為吸入劑型，不同藥物采用的吸入裝置有所不同。常用 藥物吸入裝置包括 pMDI、干粉劑(DPI)及霧化液。氣霧劑藥物需配以儲霧罐使 用，使氣霧劑給藥操作簡單，并提高給藥效率。不同的吸入裝置適用于不同年

齡兒童或不同情況(表 3)，醫(yī)師處方以上藥物后，必須教會患兒及家長如何使 用其吸入裝置，并使其知曉裝置中藥物的作用[3,16,20]。干 DPI 吸入需要用力吸氣， 哮喘嚴重發(fā)作時吸藥可能有困難，建議使用氣霧劑+儲霧罐或霧化液給藥。 表3 不同年齡哮喘患兒控制治療時吸入裝置的選擇 Table 3 Selection of inhaler device of controller medication in children of different ages

7 哮喘行動計劃應用中的問題與展望 AAP 是哮喘患兒自我管理的重要內容，是各級醫(yī)師管理哮喘患兒的有效工 具，其提高哮喘管理效果的作用不言而喻，但在實際應用中亦存在一些問題和 局限性[21,22,23]。首先，醫(yī)師日常臨床工作負荷較重，難以有足夠的時間與患兒及 家長進行充分溝通;其次，兒科醫(yī)師需要掌握支氣管哮喘的診斷，熟悉哮喘各 種用藥、各種裝置的使用及哮喘管理的每一個環(huán)節(jié)，才能正確指導患兒及看護 人。一些兒科醫(yī)師對 AAP 重視不夠或不能獲得 WAAP;再者，兒童，尤其是年幼 兒童，很多情況下，AAP 需通過家庭成員或看護人進行，如果后者受教育程度 不高，不能正確理解和掌握使用 AAP[5,14]，就醫(yī)時不攜帶 WAAP，執(zhí)行效率則難以 保證，同時，年幼兒童不能使用 PEF 儀，只能依據臨床表現[24];最后，由于醫(yī) 療體系不同，目前我國尚不能仿照發(fā)達國家在 AAP 上明確標注醫(yī)師聯(lián)系電話或

醫(yī)院急救電話[7]，導致發(fā)生緊急狀況時，醫(yī)療服務的可及性及時效性不夠。 無論如何，隨著診療技術的提高，我國兒童哮喘的診斷水平和早期診斷率 已顯著提高，哮喘各類用藥較為齊全，部分產品已經實現國產化，如吸入用布 地奈德混懸液、沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨溶液等，并通過相關有效性和安全 性認證。AAP 中采用的 PEF 儀亦有多種產品供應，互聯(lián)網和物流高度發(fā)達，患

兒父母受教育程度較前普遍提高，推廣 AAP，提高哮喘管理水平的客觀條件已 完全具備。CCAAP 施行 3 年來，已經推廣到 31 個省、自治區(qū)和直轄市，共 352 個城市，1.6 萬患兒使用了我國自己的 AAP。因此，今后需針對臨床實踐中存在

的問題，采取有效措施，進一步加大推廣 AAP 的應用力度，力爭使每位患兒都 有自己的 AAP[25]，尤其是對那些初診即重癥哮喘發(fā)作或復診哮喘未控制、部分控 制以及難治性哮喘等患兒，就診結束后立即由醫(yī)師本人或專業(yè)護士教會患兒及 家長或監(jiān)護人掌握使用 AAP，并定期隨診，核查其使用情況。同時，做好患兒 及家長的健康教育，提高其對疾病的認識[26]，全方位提高患兒自我管理水平， 達到哮喘的長期控制，并開展臨床研究，探討 CCAAP 實際應用中的效果[27,28]，使 我國的 AAP 逐漸完善。

【喜高科技】業(yè)內骨齡評價專家、專業(yè)骨齡研究科技機構及骨齡軟件應用服務商！

熱門文章推薦

兒童霧化中心(霧化室)質控督查專家共識

兒童呼出氣一氧化氮檢測及臨床應用專家共識(2021 版)