超重或肥胖的兒童的全面評估流程見圖1。病史應詢問飲食、身體活動和睡眠的情況，是否有肥胖相關(guān)綜合征的癥狀等，用藥史，發(fā)育史，肥胖家族史等。體格檢查應包括身高、體重、腰圍、臀圍、體型及性發(fā)育分期等。還需注意有無智力發(fā)育異?；蚧误w征，是否合并黑棘皮病或皮膚紫紋，青春期女孩是否有痤瘡和多毛，還包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓（假性腦瘤）的眼底檢查，雙下肢或膝關(guān)節(jié)的壓痛和活動范圍，甲狀腺檢查和外周水腫等。建議對肥胖的兒童進行潛在的并發(fā)癥評估，包括糖尿病及糖尿病前期、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪肝病、多囊卵巢綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停等。

肥胖兒童的心理和精神健康篩查也十分必要。肥胖兒童心理健康問題如身體形象障礙、自尊心低下、社會關(guān)系受損、高度內(nèi)化（抑郁和焦慮）以及外化行為問題（多動和攻擊性）等風險增加。臨床評估主要采用臨床癥狀判定法結(jié)合量表評估法。對篩查陽性者需謹慎解釋結(jié)果，建議轉(zhuǎn)診至精神心理?？七M行確診和干預。

治療原則是減少能量攝入和增加能量消耗，使體脂減少并接近正常狀態(tài)，同時又不影響患兒身體健康和生長發(fā)育。對于有明確病因的繼發(fā)性肥胖或伴有肥胖并發(fā)癥的患者，需要病因治療或相應的并發(fā)癥治療。針對兒童和青少年超重和肥胖的治療方法主要包括4個方面：生活方式干預、心理行為干預、藥物治療以及代謝減重手術(shù)。

（一）生活方式干預

原則為加強飲食指導，以運動處方為核心、行為矯正方案為關(guān)鍵技術(shù)，促進睡眠健康，提高體能，控制體重。飲食、運動和睡眠的管理要以家庭為單位，日常生活為控制場所，患兒、家長、教師和醫(yī)務人員共同參與，持續(xù)至少1年。

1. 飲食調(diào)整：建議控制食物的總量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和飲食行為。不建議通過節(jié)食減重，也不建議短期內(nèi)（<3個月）快速減重，避免出現(xiàn)減重-復胖的反跳循環(huán)，禁忌使用缺乏科學依據(jù)的減肥食品和飲品。首先需要均衡的飲食結(jié)構(gòu)來保證生長發(fā)育所需，《中國居民膳食指南（2016）》建議每人每天攝入12種以上的食物，每周25種以上。在兩餐間饑餓時，優(yōu)先選擇能量密度低、飽腹感強的食物，如低脂奶制品、新鮮蔬果等，而富含精制糖的糖果、糕點、飲料等以及含大量飽和脂肪和反式脂肪的油炸食品和膨化食品等應限制。兒童減重飲食需要合適的脂肪總量而非過分低脂或無油，但需減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，提高不飽和脂肪的攝入。在飲食行為上，減少快餐食品、在外就餐及外賣點餐；減少高脂、高鈉、高糖或深加工食品；進食速度不宜過快，每餐時間建議控制在20~30 min；避免進食時看電子產(chǎn)品。各類食物的搭配原則可參考“中國居民膳食指南2016”中設計的“平衡膳食寶塔”和“平衡膳食餐盤”，分為優(yōu)選（綠燈）食物、限制（黃燈）食物和不宜（紅燈）食物3類，詳見表2。

2.適當?shù)纳眢w活動：應進行適合年齡和個人能力的、形式多樣的身體活動。身體活動強度通常以代謝當量來衡量。代謝當量的定義是某一活動的代謝率與靜息代謝率或基礎代謝率的比值。兒童代謝當量用于反映6~18歲的兒童具體身體活動的能量消耗水平。不同年齡不同活動類別的兒童代謝當量可參考https：//www.nccor.org/nccor-tools/youthcompendium。身體活動強度依據(jù)兒童代謝當量可分4級，一些常見項目見表3。身體活動按活動類型還可分為有氧運動、無氧運動和抗阻訓練。2017年發(fā)表的“中國兒童青少年身體活動指南”建議身體健康的6~17歲兒童每天至少累計達到60 min 的中、高強度身體活動，以有氧運動為主，每周至少3 d的高強度身體活動，包括抗阻活動，每天屏幕時間限制在2 h內(nèi)。對于超重肥胖兒童，建議在達到一般兒童推薦量的基礎上，在能力范圍內(nèi)，逐步延長每次運動時間、增加運動頻率和運動強度，達到有氧運動3~5次/周和抗阻運動2~3次/周，并形成長期運動的習慣。

3.睡眠干預：睡眠不足是導致兒童肥胖及相關(guān)代謝疾病的重要高危因素。肥胖兒童的基線睡眠評估非常重要。如果發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙，應先對兒童的睡眠障礙進行干預，同時要養(yǎng)成健康的睡眠衛(wèi)生習慣，如良好的睡眠規(guī)律、睡前避免參與較興奮的活動等。

（二）心理行為干預

1.行為療法：肥胖兒童的行為偏差不僅導致心理問題，也影響肥胖干預方案實施和效果。行為偏差糾正應遵循個體化原則，不脫離兒童日常生活模式。行為治療方案：（1）行為分析包括確定肥胖兒童的基線行為，識別主要危險因素，如進食過快和過度、進食快餐和含糖飲料、看屏幕時間過長和運動過少以及靜坐為主等。（2）定目標行為（糾正主要危險因素）、定中介行為（緩沖過程）、定期限（根據(jù)需矯正的不健康行為和生活方式設定矯正的具體目標和時間）、定獎懲方案。最好先矯正1個行為后再循序漸進。（3）實施及評價?？刹扇∽晕冶O(jiān)督、獎勵或懲罰等方法。

2.心理治療：評估肥胖兒童是否存在心理偏差，針對性地進行心理衛(wèi)生教育，使之能自覺控制飲食，參加體育鍛煉，并能正視自我，消除因肥胖而產(chǎn)生的各種不良心態(tài)。對情緒創(chuàng)傷或心理異常者，必要時請心理醫(yī)生干預。

（三）藥物治療

建議只有在經(jīng)過正式的強化調(diào)整生活方式干預后，還未能控制體重增加或改善并發(fā)癥，或有運動禁忌時，才能對肥胖患兒進行藥物治療。不建議在小于16歲的超重但不肥胖的患兒中使用減肥藥物。

美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準了多種成人減肥藥，包括奧利司他、利拉魯肽、氯卡色林、芬特明-托吡酯等，用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且患有至少1種與體重相關(guān)的并發(fā)癥（如高血壓或2型糖尿病）的≥16歲青少年。奧利司他和利拉魯肽被FDA批準可以用于治療12~16歲的青少年肥胖癥。奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，可以減少胃腸道中30%的脂肪吸收，但必須隨餐口服。利拉魯肽是人胰高糖素樣肽-1類似物，能夠刺激胰島素分泌，降低血糖，減少饑餓感和能量攝入，以上2種藥物不良反應均為胃腸道反應等。

二甲雙胍被批準用于治療10歲及以上兒童的2型糖尿病，在幾個臨床試驗中用于減重僅使BMI輕度下降。因此，二甲雙胍并不作為一種減肥藥物，未獲FDA批準用于肥胖治療。對于一些特殊類型肥胖，如患有Prader-Willi綜合征的兒童早期進行生長激素治療，可以降低體脂并增加瘦體重，但FDA沒未批準生長激素用于治療肥胖癥。下丘腦性肥胖的兒童使用生長抑素類似物如奧曲肽可遏制體重增加；瘦素治療僅對瘦素缺乏者可顯著減少其脂肪量。

（四）代謝減重手術(shù)

代謝減重手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，兒童人群應慎重選擇，手術(shù)的適應證尚無統(tǒng)一標準，綜合美國及歐洲相關(guān)學會制定的兒童肥胖的外科指南、相關(guān)薈萃分析結(jié)果和中國青少年肥胖人群特點，建議手術(shù)適應證為：對于生活方式及藥物干預失敗的兒童重度肥胖人群，即（1）BMI≥32.5 kg/m2或BMI≥P₉₅的120%，且伴有嚴重肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征或重度脂肪性肝病及其他嚴重并發(fā)癥等）；（2）BMI≥37.5 kg/m2伴輕中度肥胖相關(guān)并發(fā)癥者。

手術(shù)的禁忌證包括：處于青春期前的兒童；存在未解決的藥物濫用、飲食失調(diào)、未經(jīng)治療的精神心理疾病，無法養(yǎng)成健康飲食和運動習慣的患兒；其他一切不耐受外科手術(shù)的情況。

無論是成人還是兒童，國內(nèi)外應用較廣泛的減重術(shù)式是袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。SG術(shù)將胃大彎的大部分切除，并建立管狀胃；與RYGB相比，SG更簡單而且造成微量營養(yǎng)素缺乏的風險更低，對兒童來說更具有優(yōu)勢。

減重手術(shù)后常見的短期并發(fā)癥有吻合口漏、胃食管反流加重、腸梗阻等，長期并發(fā)癥最常見是營養(yǎng)缺乏以及手術(shù)后相關(guān)心理問題。因此建議對所有行減重手術(shù)的患兒進行終生營養(yǎng)監(jiān)測和維生素補充，以及心理健康評估及心理干預治療。