臨床指南和專家共識(shí)的基本概念與制定規(guī)范
一、基本概念
指南原意為指向南方，引申為指導(dǎo)等含義。古代指南有指南針、指南車等，寓意為引導(dǎo) 者，是辨別方向的依據(jù)?，F(xiàn)代指南指某一領(lǐng)域最權(quán)威的指導(dǎo)，如旅游指南、居民飲食指南和 臨床指南等。臨床指南顧名思義指與臨床疾病的診斷和治療有關(guān)的指南，是規(guī)范臨床各種活 動(dòng)的依據(jù)。專家共識(shí)指多個(gè)學(xué)科專家代表組成團(tuán)隊(duì)，針對(duì)具體臨床問題的診療方案達(dá)成共識(shí)， 其在指南制定過程中發(fā)揮重要作用[1]。在我國(guó)，臨床專家共識(shí)多由醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)學(xué)組或某專家 牽頭，帶領(lǐng)一個(gè)專家團(tuán)隊(duì)就某臨床問題或疾病診療達(dá)成共識(shí)。二者的目的均是為臨床醫(yī)務(wù)工 作者和患者提供某一特定臨床問題的指導(dǎo)性建議(推薦意見)，從而減少臨床差錯(cuò)、降低醫(yī)療 成本、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性。
臨床指南基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，總結(jié)不同干預(yù)措施的利弊之后形成能夠?yàn)榛颊咛峁┳?佳診療服務(wù)的推薦意見[2]。我國(guó)臨床指南一般由專業(yè)分會(huì)某?？茖W(xué)組牽頭，帶領(lǐng)各專家經(jīng)過 嚴(yán)謹(jǐn)且規(guī)范的步驟制定出符合我國(guó)國(guó)情的高質(zhì)量指南。臨床指南作為綜合當(dāng)前最佳研究證 據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的文件，是確保醫(yī)療質(zhì)量的重要手段[3]。當(dāng)新發(fā)公共衛(wèi)生問題或需要新的 緊急醫(yī)療措施時(shí)，常需及時(shí)組織專家制定相關(guān)指南及時(shí)為臨床提供指導(dǎo)[4]。如 2003 年發(fā)生 非典型肺炎，2008 年發(fā)生三聚氰胺奶粉事件后，衛(wèi)生部及時(shí)組織專家制定了《兒童嚴(yán)重急 性呼吸綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療方案(試行)(案語) 》[5]和《與食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配 方奶粉相關(guān)的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療方案》解讀[6]。
臨床指南是多學(xué)科合作的結(jié)果，涉及不同專業(yè)知識(shí)和觀點(diǎn)。在組建臨床指南起草小組 時(shí)，要考慮納入本專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜摇⒎椒▽W(xué)家和政策制定者，確保所有相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业膮⑴c， 并考慮成員在年齡、性別、技能、專業(yè)知識(shí)、價(jià)值觀和對(duì)地區(qū)考慮因素的認(rèn)知方面的平衡。 為了避免制定指南共識(shí)的過程中存在偏倚，需要注意以下三個(gè)方面:1獨(dú)立撰寫指南，指南 出現(xiàn)專利產(chǎn)品信息需要受到相關(guān)規(guī)定的限制，以避免涉嫌商業(yè)利益;2組織小組會(huì)議討論 和交流并達(dá)成共識(shí);3所有指南制定參與者都需要進(jìn)行利益聲明，并嚴(yán)格評(píng)價(jià)、管理和公開 報(bào)告利益沖突。
近十年，我國(guó)醫(yī)療指南和專家共識(shí)數(shù)量呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，發(fā)表的醫(yī)療指南已有 3 萬多篇、 專家共識(shí) 7 千多篇。但是許多臨床專家在制定指南之前并不熟悉指南制定的過程和規(guī)則，影 響了指南共識(shí)質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)、國(guó)際指南聯(lián)盟(G-I-N)和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技 術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)等組織都曾發(fā)布過制定指南的規(guī)則[7,8,9]。對(duì)指南進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)方法 (Appraisal of Guidelines Research Evaluation in Europe，AGREEII)[10]的發(fā)表促進(jìn)了指南質(zhì) 量的提高。
二、指南與共識(shí)的制定步驟和規(guī)則
制定什么樣的指南共識(shí)是制定指南共識(shí)前必須考慮的問題。指南共識(shí)涉及內(nèi)容廣泛， 可以關(guān)注疾病(如兒童神經(jīng)源性膀胱、先天性腎積水)，也可以是手術(shù)操作(膀胱擴(kuò)大手術(shù)、腎 積水的手術(shù)治療)或診斷時(shí)的操作。在制定指南共識(shí)的眾多領(lǐng)域或方向中，確定一些領(lǐng)域優(yōu) 先考慮作為制定指南共識(shí)的方向。通過評(píng)估特定人群的發(fā)病率和病死率的主要原因、不規(guī)范 診療流程、能夠改善療效的有效的證據(jù)和有利于節(jié)約醫(yī)療資源等，都可能產(chǎn)生潛在的制定指 南共識(shí)的領(lǐng)域。
2.錘煉方向
(一)選題
1.選擇主題
選擇主題或方向后，在對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估之前，通常需要對(duì)指南方向進(jìn)行錘煉，確保其 能解決確切的問題。錘煉主題的方法常通過臨床醫(yī)生、患者和指南的潛在使用者或評(píng)估者之 間進(jìn)行交流或征求意見。關(guān)于如何確定指南的范圍需要在指南制定小組內(nèi)進(jìn)行討論。
如果主題不明確，涉及的臨床疾病或問題的范圍可能太廣。例如，關(guān)于糖尿病管理的 指南可以涵蓋管理的初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)護(hù)理要素，也可以涵蓋管理的多個(gè)方面，如篩查、診 斷、飲食管理、藥物治療、風(fēng)險(xiǎn)因素管理或轉(zhuǎn)診給專家的指征。因此，指南共識(shí)制定小組需 要明確哪些領(lǐng)域?qū)儆谄潢P(guān)注的內(nèi)容，哪些領(lǐng)域不是其關(guān)注的內(nèi)容。雖然可能制定出內(nèi)容廣泛 并且基于循證醫(yī)學(xué)的指南，但需要大量的時(shí)間和費(fèi)用。初次制定指南共識(shí)者容易發(fā)生這些錯(cuò) 誤。
3.指南規(guī)劃 指南制定前要進(jìn)行需求評(píng)估、制作撰寫計(jì)劃、可行性評(píng)估和指南共識(shí)應(yīng)用范圍。1需
求評(píng)估:指南規(guī)劃首先要確定指南的真正需求。要考慮誰需要指南、指南的目的是什么、是 否已有相同主題的指南共識(shí)。2指南計(jì)劃:要確定指南目的、讀者[11]。3確定指南制定小組 成員、開始制定的最佳時(shí)間和完成的時(shí)間期限;考慮資金來源、指南發(fā)表類型和指南翻譯等。 4可行性評(píng)估:要考慮推薦意見是否具有可實(shí)施性等。5范圍確定:指南范圍應(yīng)包括指南 適用的實(shí)踐或政策領(lǐng)域、目標(biāo)人群(Patient)、方案或干預(yù)措施(Intervention)、其他備選措施 ( Comparison)以及可能的結(jié)局指標(biāo)(Outcome)(即 PICO 問題)。
(二)成立編委會(huì) 要成功制定一項(xiàng)指南，可能需要成立多個(gè)委員會(huì)或工作小組，例如項(xiàng)目或管理委員會(huì)
可以進(jìn)行日常工作的管理，如識(shí)別、綜合和解釋相關(guān)證據(jù);召集和運(yùn)行指南制定小組;以及 制定最終的指南等。成立專門的小組負(fù)責(zé)提供和審閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。臨床指南對(duì)指南 小組的成立有明確的要求，例如，WHO 的指南制定指導(dǎo)手冊(cè)中明確指出，指南的編寫委員 會(huì)應(yīng)該包括指導(dǎo)委員會(huì)、編寫小組和外審委員會(huì)。因此，需要成立如下小組:1指南指導(dǎo)委 員會(huì)，負(fù)責(zé)確定指南的范圍和 PICO 問題，形成推薦意見，組織指南會(huì)議等;2指南制定小 組，由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)組成，負(fù)責(zé)檢索、評(píng)價(jià)、綜合證據(jù)以及收集患者意見和建議;3獨(dú)立 評(píng)審小組，負(fù)責(zé)評(píng)審指南最終的推薦意見及相關(guān)的配套文件。而專家共識(shí)的制定團(tuán)隊(duì)一般只 有一個(gè)，主要由相關(guān)領(lǐng)域的知名專家組成[12,13]。
專家共識(shí)的制定過程中，也需參考一些文獻(xiàn)，如果沒有經(jīng)過系統(tǒng)的檢索可能遺漏重要 文獻(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致其推薦意見可能存在偏倚，或者是沒有經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)價(jià)產(chǎn)生了誤導(dǎo)性的推薦意 見，對(duì)患者造成不必要的損害。當(dāng)前專家共識(shí)對(duì)全文沒有統(tǒng)一的要求，所以臨床指南相對(duì)于 專家共識(shí)有更好的透明性和可讀性。
專家組成員需要是該領(lǐng)域的專家或能為指南共識(shí)的制定做出貢獻(xiàn)者。小組至少應(yīng)有 6 名成員，但不超過 15 名成員;成員太少限制了充分的討論，成員太多使得該小組難以有效 運(yùn)作。
指南制定小組要有明確分工，可以設(shè)置小組成員、小組組長(zhǎng)、專家資源、技術(shù)支持和管 理支持。小組成員被邀請(qǐng)作為在其領(lǐng)域工作的個(gè)人參加，他們的作用是根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和他 們對(duì)臨床實(shí)踐的實(shí)用性的了解，為指南共識(shí)制定提出建議。
小組組長(zhǎng)的作用是確保小組有效運(yùn)作(小組程序)和實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)(小組任務(wù))。
指南小組及職責(zé):1指南指導(dǎo)委員會(huì):一般應(yīng)<10 人，主要負(fù)責(zé)確定指南范圍，起草 PICO 問題，遴選外部評(píng)審小組、指南制定小組(Guideline Development Group，GDG)、系 統(tǒng)評(píng)價(jià)小組成員和方法學(xué)專家，處理利益沖突、組織會(huì)議和全程監(jiān)督等。2GDG:由外部專 家組成，包括主席、技術(shù)專家、終端用戶、利益相關(guān)者、指南制定專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、其他方 面(如公平性和人權(quán))的專家等。其中心任務(wù)是制定推薦意見，主要負(fù)責(zé)協(xié)助確定 PICO 問題， 選擇結(jié)局指標(biāo)并排序、修改指南范圍、評(píng)價(jià)證據(jù)、形成并分級(jí)推薦意見等。3外部評(píng)審小
組:由對(duì)該指南主題感興趣的人員組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)審，也稱同行評(píng)審。在前期 評(píng)審指南范圍和 PICO 問題，后期評(píng)審指南定稿文件。4系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組:由沒有利益沖突的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)專家組成。5指南資助者:指南資助者不能參與指南制定過程，也不應(yīng)影響推薦意 見的形成。
(三)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制定指南共識(shí)
臨床指南強(qiáng)調(diào)將指南的問題解構(gòu)成 PICO 格式，并基于 PICO 問題檢索或指定相關(guān)系統(tǒng)
評(píng)價(jià)。此外，臨床指南注重對(duì)納入研究組成的證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)。目前比較有影響力的是 GRADE(Grading of recommendations Assessment，Development and Evaluation)系統(tǒng)，被 包括 WHO、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)在 內(nèi)的 90 多個(gè)國(guó)際組織所采用，以判斷研究結(jié)果的可靠程度，并在形成推薦意見過程中將證 據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者意見與價(jià)值觀以及成本綜合起來考慮，更加符合患者的利益。專家 共識(shí)制定過程中，可能也參考一些文獻(xiàn)，然而由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的檢索可能會(huì)遺漏重要文獻(xiàn)， 導(dǎo)致其得出的推薦意見產(chǎn)生偏倚，或者是沒有經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)價(jià)產(chǎn)生了誤導(dǎo)性的推薦意見，對(duì) 患者造成不必要的損害。
識(shí)別和評(píng)估證據(jù)的最佳辦法是進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，即收集所有現(xiàn)有證據(jù)，評(píng)估其對(duì)所關(guān)注 的臨床問題的潛在適用性，檢查偏倚并提取和總結(jié)研究結(jié)果。
確定感興趣的臨床問題將有助于確定可接受證據(jù)的界限(研究設(shè)計(jì)類型、出版年份等)。 例如，有關(guān)干預(yù)療效的問題通常意味著應(yīng)尋求隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而風(fēng)險(xiǎn)問題通常意味著應(yīng)尋求 前瞻性隊(duì)列研究。
收集證據(jù)的第一步是查看是否已經(jīng)發(fā)表了合適的、最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。
如果沒有當(dāng)前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通常以計(jì)算機(jī)檢索 Medline 和 Embase 為起點(diǎn)，使用適合 于適當(dāng)類型研究的檢索策略(盡管這類策略僅用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。例如，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為回 答有關(guān)治療有效性的問題提供了最好的證據(jù)，而前瞻性隊(duì)列研究通常為有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的問題提 供最佳證據(jù)。Cochrane 對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心(Cochrane 圖書館的一部分)收錄了通過數(shù)據(jù)庫和 手工搜索確定的超過 218 000 項(xiàng)臨床試驗(yàn)參考資料，應(yīng)該在任何評(píng)審過程中盡早審查。查 閱文章中的參考文獻(xiàn)將顯示計(jì)算機(jī)檢索未發(fā)現(xiàn)的其他相關(guān)文章，并讓該領(lǐng)域?qū)＜覚z查文章 列表有助于確保沒有明顯的遺漏。額外的搜索策略，包括搜索英文以外的語言發(fā)表的文章。 (四)依據(jù)證據(jù)提出指南共識(shí)建議
證據(jù)一旦收集，就需要加以解釋[14]。如證據(jù)類別[12]:Ia.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析的證據(jù); Ib.來自至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù);IIa.來自至少一項(xiàng)對(duì)照研究的證據(jù)，無隨機(jī)分組;IIb. 來自至少一項(xiàng)另一種類型的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究;III.來自非實(shí)驗(yàn)描述性研究的證據(jù)，如比較研究、 相關(guān)性研究和病例對(duì)照研究;IV.來自專家委員會(huì)報(bào)告的證據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)，或兩者兼有。
在沒有證據(jù)的情況下，專家意見將用于解釋證據(jù)，并在沒有證據(jù)的情況下提出建議。 在解釋證據(jù)時(shí)，需要有意見來評(píng)估證據(jù)的可概括性等問題。例如，小型隨機(jī)臨床試驗(yàn)或?qū)φ?觀察性研究所產(chǎn)生的證據(jù)在多大程度上可以被推廣，或?qū)⒛骋蝗巳旱难芯拷Y(jié)果推斷為指南 中感興趣的人群。僅僅根據(jù)臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的評(píng)估可能更容易受到偏見和自我利益的 影響。
在確定專家意見的作用之后，下一步是如何收集和評(píng)估專家意見。目前還沒有最優(yōu)的 方法來解決這個(gè)問題，但是這個(gè)過程是有必要的。
除了科學(xué)證據(jù)和專家臨床醫(yī)生的意見外，實(shí)踐指南還必須考慮到干預(yù)措施的效果和可 行性。關(guān)于測(cè)試或治療費(fèi)用是否合理的判斷，取決于成本效益的定義和計(jì)算方式，所采取的 觀點(diǎn)，以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源限制。可行性評(píng)估包括提供者執(zhí)行建議所需的時(shí)間、技能、 人員和設(shè)備，以及患者和護(hù)理系統(tǒng)執(zhí)行這些建議的能力。
對(duì)指南中的每項(xiàng)建議常規(guī)進(jìn)行分級(jí)。如推薦強(qiáng)度:A.直接依據(jù)I類證據(jù);B.直接依據(jù)II類 證據(jù)或I類證據(jù)外推推薦;C.直接依據(jù)III類證據(jù)或I類或II類證據(jù)外推推薦;D.直接依據(jù)IV類 證據(jù)或I類、II類或III類證據(jù)外推推薦。該分級(jí)有利于指南的落實(shí)和達(dá)到制定指南的目的。推 薦的分級(jí)方案的強(qiáng)度范圍從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，沒有一個(gè)方案被證明是絕對(duì)優(yōu)越的。分級(jí)最好由小 組提出，在小組討論證據(jù)的強(qiáng)度后使用民主投票程序決定最后的分級(jí)。
(五)形成全文 臨床指南有專門的報(bào)告規(guī)范要求將指南的推薦意見總結(jié)起來放在讀者易找到的位置。
另外，所有參與指南制定的人員，均需要聲明是否和指南潛在推薦意見存在利益關(guān)系。如果 存在(如指南制定小組某成員持有某個(gè)藥廠的股份，而該藥廠生產(chǎn)的一種藥可能是會(huì)被指南 推薦)，則該指南制定人員不允許參與指南最終推薦意見的制定，避免因?yàn)槔骊P(guān)系導(dǎo)致的 誤導(dǎo)性推薦意見。
專家共識(shí)對(duì)全文的報(bào)告沒有相關(guān)要求。
(六)外審 指南共識(shí)在制定過程中及發(fā)表之前應(yīng)進(jìn)行同行評(píng)審，以保證指南制作的嚴(yán)謹(jǐn)和透明。
在指南制定后，需遵照以下原則進(jìn)行后期加工:1指南格式:所有的指南都要有總結(jié)、主體 和附錄。總結(jié)含指南的主要推薦意見，正文包括目錄、簡(jiǎn)介、方法、推薦意見和結(jié)論。指南 發(fā)表前應(yīng)運(yùn)用AGREE II評(píng)價(jià)工具[15]來評(píng)價(jià)指南是否符合國(guó)際報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。2撰寫、編輯和校 對(duì):指南制定需提前確定一名執(zhí)筆人，應(yīng)避免以"委員會(huì)"的形式來撰寫指南。指南中不應(yīng)出 現(xiàn)專利產(chǎn)品名稱及特定產(chǎn)品或商標(biāo)的相關(guān)信息。3排版、印刷和發(fā)表:指南得到 GRC 最終 批準(zhǔn)和助理總干事的執(zhí)行許可后可進(jìn)行排版、印刷和發(fā)表。指南發(fā)表后可通過在線出版、翻 譯版本、期刊以及其他傳播方式(如官方發(fā)布、通訊稿或新聞發(fā)布會(huì)、WHO 網(wǎng)站公告等)進(jìn) 行傳播。
指南制定的最后一步是對(duì)指南進(jìn)行外部審查。指南應(yīng)接受外部審查，以確保內(nèi)容的有 效性、清晰度和適用性。外部審評(píng)人員應(yīng)包括:1在臨床內(nèi)容方面具有專業(yè)知識(shí)的人員，可 以對(duì)指南進(jìn)行審評(píng)以驗(yàn)證文獻(xiàn)審評(píng)的完整性并確保臨床敏感性;2系統(tǒng)評(píng)價(jià)或指南制定方 面的專家，或兩者兼而有之，他們可以對(duì)指南制定的方法進(jìn)行審評(píng);3以及指南的潛在使用 者，他們可以判斷其是否有用。
下列三項(xiàng)原則是制定有效指南的基本原則:一是制定指南需要充分的人力資源，包括 臨床專家、衛(wèi)生服務(wù)研究人員和小組流程負(fù)責(zé)人以及資金支持;二是需要循證醫(yī)學(xué)的有力支 撐，對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)該是每項(xiàng)指南的核心;三是撰寫指南的小組成員應(yīng)該是來自指南內(nèi) 容相關(guān)的多學(xué)科的專家。
三、我國(guó)指南共識(shí)發(fā)展現(xiàn)狀
由于臨床指南制定的方法學(xué)復(fù)雜、制定周期長(zhǎng)、成本昂貴等因素，以及國(guó)內(nèi)指南方法 學(xué)人員的匱乏，我國(guó)基于 GRADE 的循證實(shí)踐指南數(shù)量還很少。然而，國(guó)內(nèi)已經(jīng)意識(shí)到采用 國(guó)際化的指南制定方法和流程的重要性。相信在不久的將來就會(huì)有一批高質(zhì)量國(guó)內(nèi)臨床指 南登上國(guó)際指南舞臺(tái)。
最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社提出了在中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表指南共識(shí)類文章應(yīng)具備的 要求[16]:1有明確的應(yīng)用范圍和目的;2制定方為該學(xué)科學(xué)術(shù)代表群體，權(quán)益相關(guān)各方均 有合理參與;3有科學(xué)的前期研究鋪墊，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，制定過程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，文字表 述明確，選題有代表性;4內(nèi)容經(jīng)過充分的專家論證與臨床檢驗(yàn)，應(yīng)用性強(qiáng);5制定者與 出版者具有獨(dú)立性，必要時(shí)明確告知讀者利益沖突情況;6制定者提供內(nèi)容和文字經(jīng)過審 核的終稿。
此外，還建議[16]:指南共識(shí)類文章宜在符合其報(bào)道范圍和讀者定位的相關(guān)學(xué)術(shù)期刊上發(fā) 表。不同期刊可共同決定同時(shí)或聯(lián)合發(fā)表某篇指南，版式可有所不同，但內(nèi)容必須一致。指 南類文章的二次發(fā)表應(yīng)遵循《關(guān)于中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志論文二次發(fā)表的推薦規(guī)范》。
總之，隨著臨床診療活動(dòng)規(guī)范要求的提高，指南共識(shí)越來越受到重視。但是實(shí)際工作 中，許多疾病或臨床操作等診療活動(dòng)還缺乏指南共識(shí)或指南共識(shí)有待更新。中華醫(yī)學(xué)會(huì)各專 業(yè)學(xué)組正逐漸承擔(dān)起制定符合我國(guó)國(guó)情指南的責(zé)任。對(duì)尚不具備指南條件的領(lǐng)域，可以從制 定專家共識(shí)著手。相信在各位專家的共同努力下，我國(guó)的指南共識(shí)制定水平一定會(huì)在不久的 將來和國(guó)際接軌。
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