營養(yǎng)狀況臨床評價（二）
Asim Maqbool, MDIrene E. Olsen, PhD, RD Virginia A. Stallings, MD
Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008.
營養(yǎng)狀況影響病人的疾病反應(yīng)，所以營養(yǎng)評價是病人護理的重要部分。關(guān)注兒科病人的營養(yǎng)狀況特別重要，因為兒科病人也要經(jīng)歷生長和發(fā)育的復(fù)雜過程，但這個過程受到個體遺傳以及除營養(yǎng)狀況外共存疾病的影響。因此，營養(yǎng)和生長狀況評價是臨床和護理評估的基本內(nèi)容。
生長圖表
對于理想的短期和長期的生長和營養(yǎng)狀態(tài)評價，必須要連續(xù)測量?，F(xiàn)在已有許多的生長圖表可用于體重、身高、頭圍與不同年齡、性別參照人群的比較。也可以相對于兒童的身高來評價體重（體重/身高，體重/身高2或體重指數(shù)BMI）。
早產(chǎn)嬰兒生長圖表
對于早產(chǎn)嬰兒，有多種圖表可用于生長評價。因為正常子宮內(nèi)生長的模式和速度是早產(chǎn)嬰兒生長的標準，所以子宮內(nèi)生長圖表優(yōu)于出生后的生長圖表。在生命的前12個月，根據(jù)孕齡修正的測量數(shù)據(jù)繪制到圖表上。在臨床實踐中根據(jù)兒童的大小和生長，使用孕齡修正可持續(xù)到24~36個月。因盧布琴科（Lubchenco）生長圖表簡便，所以在臨床中廣泛使用（以周齡間隔，普遍使用百分位數(shù)），包括有體重、身長和頭圍的圖表。巴布松（Babson）的圖表在妊娠26~40周期間以兩周為間隔，使用標準差而不是百分位數(shù)，因而在臨床中使用較少。最近，發(fā)表了依據(jù)于全國胎兒生長數(shù)據(jù)庫的體重生長圖表。在2003年，發(fā)表了由子宮內(nèi)至出生后的22周~50周孕齡的生長圖表。這些體重、身長、頭圍生長圖表以周齡為間隔并以生長的3rd和97th百分位數(shù)表示，由美國內(nèi)外的幾項研究所構(gòu)成。因此，如同作者所注意到的那樣，所使用數(shù)據(jù)的異質(zhì)限制了這些圖表的普遍化應(yīng)用。仍然需要根據(jù)當代的前瞻性大樣本，使用高質(zhì)量的測量方法，制訂評價早產(chǎn)嬰兒體重、身長和頭圍的最新參照標準。
生長圖表
2000 CDC生長圖表
在2000年，CDC和國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）發(fā)布了更新的生長圖表，稱為CDC生長圖表。與1977年NCHS生長圖表的變化有（1）男、女孩（2~20歲）BMI（kg/m2）圖表；（2）所有圖表的3rd和97th百分位數(shù)，以及身高別體重和年齡別BMI圖表的85th百分位數(shù)；（3）改進了身高圖表中由仰臥身長向站立身高的轉(zhuǎn)換；（4）年齡范圍由18歲增加到20歲；（5）聯(lián)合使用了母乳喂養(yǎng)和處方喂養(yǎng)嬰兒構(gòu)建參照的生長模式。這些生長圖表可用于0~36個月的男、女體重、身長、頭圍評價，以及2~20歲的體重、身高、年齡BMI、身高別體重的評價。
2006年WHO生長圖表
在全面回顧了人體測量學(xué)參考文獻之后，WHO組織了多中心生長研究，制訂新的生長參照標準。數(shù)據(jù)來自巴西、加納、印度、挪威、阿曼、美國。該研究收集了生活在有利于達到生長潛力環(huán)境下（母乳喂養(yǎng)、無吸煙）健康兒童的生長數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)結(jié)合了出生至24個月的縱向跟蹤和出生至71個月的橫斷調(diào)查數(shù)據(jù)。所得出的生長標準是規(guī)定性的而不是描述性的，也就是說，兒童應(yīng)當如何生長，而不是在特定時間和地點如何生長，因而強調(diào)了新生長圖表與最健康環(huán)境下的生長結(jié)果。2006年的生長標準包括年齡身長/身高、年齡體重、身長/身高的體重、以及出生至60個月兒童的年齡BMI生長圖表。比較2000年CDC和2006年WHO生長圖表有明顯的不同。CDC生長圖表反映了其樣本的體重較重，身高較低，導(dǎo)致較低的營養(yǎng)不良率（前6個月除外），以及較高的超重和肥胖率（根據(jù)WHO標準時）。與CDC圖標相比較，方法學(xué)的差異以及WHO標準較低年齡樣本的取樣數(shù)量，使得健康的、母乳喂養(yǎng)的嬰兒沿WHO的年齡體重生長圖表平均Z分值生長，而CDC圖表則在2個月以上生長軌跡不穩(wěn)定。其它重要的不同是身長別體重曲線，WHO圖表曲線開始較早，延伸的時間較長，有利于生長停滯后速度增加人群的評價，也有利于不能站立高身高兒童的評價（無論任何原因）?？傊琖HO生長圖表似乎反映了嬰兒迅速變化的生長模式，值得注意的是美國兒童沿WHO生長圖表中位數(shù)生長的趨勢，對于美國兒科人群這一點相當重要。
生長速度
也有0~18歲男女體重、身高和頭圍生長速度增長的參考數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)以時間間隔（1,3，或6個月）和速度百分位數(shù)（3rd~97th或5th~95th）表示，在臨床中，體重、身長和頭圍增長圖表有助于評價以前早產(chǎn)嬰兒和其它各種原因的生長障礙兒童?？扇菀椎貙⑸L增長劃分為天、周或月的體重增長。對于檢測生長障礙和趕上生長，這種評價方法比橫斷數(shù)據(jù)時間點上靜態(tài)生長狀態(tài)圖表更敏感。也有根據(jù)美國參考數(shù)據(jù)，評價不同性成熟階段身高和身高速度的生長圖表，這些圖表能夠分別評價不同性別和達到身高速度高峰年齡的早熟、一般、晚熟兒童的身高生長，解釋不同青春期階段的生長變化。身高速度圖表經(jīng)常用于生長不良和慢性疾病的兒童。
特定生長圖表
雖然推薦使用CDC生長圖表用于所有兒童的生長和營養(yǎng)評價，但已經(jīng)發(fā)表了許多特定疾病生長圖表（例如軟骨發(fā)育不全，布拉克曼-德朗格綜合征，大腦性癱瘓，唐氏綜合征，馬凡綜合征，脊髓脊膜突出，努南綜合征，普拉德-威利綜合征，鐮狀細胞病，塞爾沃-拉賽爾綜合癥，特納綜合征，威廉斯綜合征）。根據(jù)男女唐氏綜合征兒童大樣本制訂了0~36個月和2~18歲的年齡體重、年齡身高生長圖表。然而，其它特定生長圖表僅依據(jù)小樣本的兒童，并包括了非最佳營養(yǎng)狀況的兒童。特定疾病生長圖表可和CDC生長圖表同時應(yīng)用，以做不同比較。也有替代身高測量的上臂長度（嬰兒0~24個月，女孩3~16歲，男孩3~18歲）和小腿長度（嬰兒0~24個月，女孩3~16歲，男孩3~18歲）生長圖表。與身高生長圖表一樣，這些線性生長測量與體重一起有助于確定兒童的營養(yǎng)狀況。
人體測量的評價
生長測量的臨床解釋是評價營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)，營養(yǎng)評價需要下列一種或多種指標的解釋。
不同年齡性別的百分位數(shù)
在生長圖表上繪制出每種生長測量數(shù)值，可確定與參照人群相比個體的百分位數(shù)或排列次序，例如年齡體重在25th百分位數(shù)，說的是個體的體重相同于或大于25%的同性別、年齡的參照人群，年齡體重在75th百分位數(shù)，說的是個體的體重相同于或大于75%的同性別、年齡的參照人群。百分位數(shù)容易解釋，并在臨床中經(jīng)常使用?，F(xiàn)有的生長圖表提供了5th~95th范圍的兒童生長參照，現(xiàn)在使用3rd~97th百分位數(shù)范圍。在臨床實踐中，篩查和跟蹤健康兒童時在繼續(xù)使用5th~97th百分位數(shù)生長圖表，對慢性疾病或存在營養(yǎng)風險的兒童使用3rd~97th百分位數(shù)生長圖表。根據(jù)發(fā)表的分類方法，也經(jīng)常使用年齡體重和年齡身高百分位數(shù)篩查營養(yǎng)不良。根據(jù)適當?shù)纳砀吆湍挲g體重，通常使用理想體重的百分數(shù)作為體瘦和肥胖的指標。年齡身高百分位數(shù)是長期應(yīng)用狀況的指標，經(jīng)常用于篩查反映生長停滯的低年齡身高的健康兒童。年齡身高一般解釋為：矮（<5th百分位數(shù)）、正常（5~95th百分位數(shù)）和高（>95th百分位數(shù)）。
生長遺傳潛力：父母身高中值
在評價兒童的身高時，估價以生物學(xué)父母成年身高決定的身高遺傳潛力是有幫助的，特別是在矮身高兒童，因為可以確定健康的矮身高兒童是否由于家族遺傳背景、疾病和/或營養(yǎng)不良。通常使用父母身高調(diào)整（根據(jù)生物學(xué)父母身高的平均數(shù)）兒童的身長（0~36個月）和身高（3~18歲），這樣就可以高或矮的父母調(diào)整兒童的身高。這種修正依據(jù)于Fels研究所和較早的NCHS數(shù)據(jù)，因此經(jīng)常與1979年NCHS生長圖表同時使用。以父母身高調(diào)整適合于美國大部分的父母和兒童，但是當父母與身高遺傳潛力不符時（例如，父母兒童期或青春期健康和/或營養(yǎng)狀況不良）不能使用。
身高的體重
相對于身高的體重提供了與年齡體重和年齡身高不同的生長和營養(yǎng)狀況信息。身高的體重有助于確定和分類個體病人的營養(yǎng)狀況。對于0~6歲的兒童，通常使用CDC圖表百分位數(shù)評價身高的體重。普遍使用身高的體重來解釋低體重（<5th百分位數(shù)），正常范圍之內(nèi)（5th~95th百分位數(shù)）和超重（>95th百分位數(shù)），用于健康兒童的篩查。也經(jīng)常使用身高的體重指標來篩查分析蛋白-熱量營養(yǎng)不良。另一個相對身高的體重指標是BMI，CDC生長圖表提出了2~20歲不同性別、年齡的BMI，使用這些新圖表，可更多地使用BMI評價兒童的生長。但是，因為在一段時間內(nèi)兒童體重和身高變化，所以和成年人不同，診斷兒童肥胖的數(shù)值不固定，必須使用BMI的百分位數(shù)。在美國，分別使用性別、年齡BMI的85th和95th百分位數(shù)定義兒童的“超重風險”和過重。國際肥胖工作組根據(jù)6個國家（巴西、英國、香港、荷蘭、新加坡、美國）的橫斷生長研究，提出了確定超重和肥胖的BMI界值。另一項研究使用年齡BMI和身高的體重分類，發(fā)現(xiàn)類似地預(yù)測了兒童和青少年（2-19歲）低體重和超重。參照標準范圍的低端的BMI反映了低脂肪和瘦體重，在BMI范圍高端去脂體重的其它組分可能影響B(tài)MI與脂肪量的相關(guān)，并隨兒童的年齡而不同。BMI不是肥胖的完美指標，因為身高與體重并非完全無關(guān)。曾有研究提出身高影響B(tài)MI，在身高較高的人群中，BMI可能高估了肥胖的發(fā)生率。一項最近的研究，在生長停滯與非停滯兒童比較肥胖方法（BMI、同位素稀釋法、皮褶厚度公式）的研究得出結(jié)論，BMI預(yù)測了兩組兒童的體脂百分數(shù)。另外的研究證明，不同人群間BMI與肥胖的關(guān)系不同。在水腫、妊娠、高腫瘤負荷個體，以及瘦體重增加的個體等臨床情況下，要小心的解釋BMI。BMI是鑒別超重或肥胖兒童青少年的篩查方法，當有臨床表現(xiàn)時要考慮進一步的評價來確定肥胖。
理想體重的百分數(shù)（PERCENT IDEAL BODY WEIGHT，IBW）
IBW百分數(shù)常作為營養(yǎng)狀況的指標。在臨床實踐中，可使用IBW百分數(shù)來分類營養(yǎng)過度和營養(yǎng)不足。臨床分類為：>120%的IBW為肥胖；在110~120%的IBW之間為超重；在90~110%的IBW為正常范圍；在80~90%的IBW為輕度體瘦；在70~80%的IBW之間為中等體瘦；<70%的IBW為嚴重體瘦。在兒童營養(yǎng)恢復(fù)中，也常使用IBW作為臨床目標。使用IBW百分數(shù)時要小心。最近的一項研究比較了使用囊性纖維化病人數(shù)據(jù)，比較了BMI百分位數(shù)和%IBW篩查囊性纖維化兒童的營養(yǎng)不良的應(yīng)用。在身高25th~75th百分位數(shù)之間的兒童中，%IBW和BMI對用于營養(yǎng)不良分類的理想體重的評價結(jié)果相似，但是與BMI比較，%IBW低估了矮身高（身高<25th百分位數(shù)）兒童營養(yǎng)不良的嚴重程度，而在高身高的（身高>75th百分位數(shù)）兒童則存在相反的趨勢。這些結(jié)果表明，在兒科營養(yǎng)不良分類中應(yīng)使用BMI代替%IBW。
體重減輕的百分數(shù)
體重減輕的百分數(shù)是營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風險的重要臨床指標。體重減輕百分數(shù)的計算為：[（以前體重－現(xiàn)體重）/以前體重－100]。在1個月內(nèi)體重減輕≥5%，可作為兒童營養(yǎng)風險的指標。
(未完待續(xù)）
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