BENJAMIN U. NWOSU, MD, and MARY M. LEE, MD,
University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
摘要:
在標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)圖表上,身高和生長(zhǎng)速度偏離正常百分位數(shù)的兒童和青少年是對(duì)醫(yī)生的特殊挑戰(zhàn)。身高低于3rd百分位數(shù)或大于97th百分位數(shù)分別為矮身高和高身高。生長(zhǎng)速度在25th和75th百分位數(shù)范圍之外可認(rèn)為異常,在一定時(shí)期內(nèi)連續(xù)測(cè)量身高以生長(zhǎng)圖表評(píng)價(jià),是鑒別異常生長(zhǎng)的關(guān)鍵。矮身高和高身高通常由正常生長(zhǎng)模式的變異體所引起,雖然某些病人可能有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。全面的病史和身體檢查有助于區(qū)分異常生長(zhǎng)模式與正常變異體,鑒別出遺傳綜合征的特殊畸形特征。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)當(dāng)以病史和身體檢查為引導(dǎo)。
Am Fam Physician,2008, 78(5):597- 604.
實(shí)踐應(yīng)用的重要建議
在生長(zhǎng)異常兒童的鑒別中,初級(jí)保健醫(yī)生具有重要的作用。在大部分情況下,矮或高身高是正常生長(zhǎng)模式的變異體,而在某些病人則存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。對(duì)所有生長(zhǎng)異常的兒童,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面病史和身體檢查,根據(jù)其中的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
正常生長(zhǎng)模式
新生兒大小由子宮內(nèi)環(huán)境確定,也受到母親身體大小、健康狀況和社會(huì)習(xí)慣(例如吸煙)的影響。新生兒的平均體重為7磅(3.25kg),平均身長(zhǎng)為50cm。出生后,生長(zhǎng)速度更加依賴于嬰兒的遺傳背景。
在生命的18個(gè)月時(shí),通常出現(xiàn)趕上生長(zhǎng)或落后生長(zhǎng)的重要現(xiàn)象。在達(dá)到由遺傳所決定的生長(zhǎng)通道或百分位數(shù)前,2/3的兒童的生長(zhǎng)速度百分位數(shù)出現(xiàn)線性移動(dòng)。某些兒童因?yàn)橛懈呱砀吒改付谏L(zhǎng)圖表上向上移動(dòng);而某些兒童因父母身高矮而向下移動(dòng)。在18~24個(gè)月時(shí),大部分兒童的身長(zhǎng)朝向有遺傳所決定的百分位數(shù)。此后,兒童沿相同的百分位數(shù)生長(zhǎng),直到青春期(表1)。
但是,某些疾病兒童(例如生長(zhǎng)激素缺乏),出生體重和身高正常,在3~9個(gè)月年齡開始生長(zhǎng)速度持續(xù)減速。在24個(gè)月后,體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲兒童以平行于3rd百分位數(shù)的速度生長(zhǎng),而生長(zhǎng)激素缺乏、庫(kù)欣氏綜合征和腎尿毒癥的兒童生長(zhǎng)速度進(jìn)一步下降,低于3rd百分位數(shù)或橫跨百分位數(shù)。
身高評(píng)價(jià)方法
測(cè)量
在生長(zhǎng)圖表上標(biāo)出連續(xù)準(zhǔn)確測(cè)量的身高是兒童生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵,也是診斷生長(zhǎng)異常的基礎(chǔ)。準(zhǔn)測(cè)量身高的最適合的工具是固定在墻上的、精確校對(duì)的測(cè)量計(jì)。3歲以下兒童使用身長(zhǎng)測(cè)量平臺(tái),測(cè)量平臺(tái)有3個(gè)重要組分:刻度尺,固定的頭板和移動(dòng)的腳板,1人固定嬰兒的腳,另一人測(cè)量。身高測(cè)量不準(zhǔn)確可能檢測(cè)不出生長(zhǎng)的疾病或引起不適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診。
生長(zhǎng)圖表
將測(cè)量結(jié)果繪制在生長(zhǎng)圖表上(圖1)對(duì)于記錄和監(jiān)測(cè)兒童生長(zhǎng)縱向進(jìn)展有重要作用。通過(guò)正確繪制,生長(zhǎng)圖表能夠描述一段時(shí)期內(nèi)兒童生長(zhǎng)的模式。
低于3rd百分位數(shù)的兒童,以及在24個(gè)月年齡后跨越百分位數(shù)的兒童,無(wú)論其身高如何,都要進(jìn)行評(píng)估。雖然生長(zhǎng)圖表的設(shè)計(jì)反映的是連續(xù)和穩(wěn)定生長(zhǎng)的兒童,但實(shí)際生長(zhǎng)是在停止與開始之間的逐步變化。生長(zhǎng)速度隨季節(jié)而變化,春季和夏季加速。通常在較長(zhǎng)時(shí)期(例如,6~12個(gè)月)的生長(zhǎng)進(jìn)展所包括的信息比短期更多。
2~3歲的兒童,如果在仰臥身長(zhǎng)生長(zhǎng)圖表上繪制站立身高,可能出現(xiàn)假的生長(zhǎng)減速,因?yàn)檎玖⑸砀叩陀谘雠P身長(zhǎng)。因此,應(yīng)當(dāng)使用適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)圖表,在仰臥身長(zhǎng)使用仰臥身長(zhǎng)圖表(0~3歲),站立身高使用身高生長(zhǎng)圖表(2~20歲)。
對(duì)于早產(chǎn)的兒童,應(yīng)當(dāng)在0~2歲期間使用以孕齡調(diào)整的身高和體重繪制在圖表上。調(diào)整的計(jì)算為兒童目前年齡減去早產(chǎn)的周數(shù)(40周孕齡為足月出生)。例如,3個(gè)月齡嬰兒在34周妊娠時(shí)出生,應(yīng)當(dāng)在1.5個(gè)月的點(diǎn)上繪制(12周減去提前的6周)。
也應(yīng)繪制準(zhǔn)確的體重測(cè)量圖表。在2歲或2歲以下兒童,體重/身長(zhǎng)低于5th百分位數(shù),或是2歲以上兒童的年齡體重指數(shù)(BMI)低于5th百分位數(shù),可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。年齡BMI大于95th百分位數(shù)為超重,BMI在85th和95th百分位數(shù)之間說(shuō)明存在超重風(fēng)險(xiǎn)。
遺傳潛力
因?yàn)槌赡晟砀咄ǔS蛇z傳決定,所以可以由父母身高中值估價(jià)兒童的成年身高潛力。父母身高中值是兒童預(yù)期的成年身高:女孩,父身高減13cm,再加母身高后除以2;男孩,母身高加13cm,加父身高后除以2。
如果不考慮骨成熟度或青春期生長(zhǎng)速度,可通過(guò)兒童生長(zhǎng)的百分位數(shù)外推到20歲相應(yīng)的百分位數(shù),來(lái)粗略估價(jià)的兒童的預(yù)期身高。如果估價(jià)的最終身高在父母身高中值的5cm之內(nèi),兒童目前的身高適合于家族身高。但是,如果預(yù)期的身高與父母身高中值相差大于5cm,那么應(yīng)當(dāng)考慮變異體生長(zhǎng)模式或存在病因。重要的是要在辦公場(chǎng)所測(cè)量父母的身高,而不是使用報(bào)告的身高,以防止高估或低估父母身高中值。
身體比例
對(duì)于身高低于3rd百分位數(shù)的兒童,上下體節(jié)比例的評(píng)價(jià)有助于變辨別不成比例的肢體縮短和主要影響脊柱(如脊柱側(cè)突)疾病的骨發(fā)育不良。受試者靠墻直立,測(cè)量恥骨聯(lián)合至地面的距離(下體節(jié))可以確定上下體節(jié)比例,兒童身高減去下體節(jié)即得到上體節(jié),然后由下體節(jié)去除上體節(jié)得到比例。測(cè)量上下體節(jié)比例的更準(zhǔn)確的方法是測(cè)量上體節(jié)(坐高),病人的站立身高減去坐高得到下體節(jié)。兒童期的身體比例不同。出生時(shí)上下體節(jié)比例為1.7,隨著腿的生長(zhǎng)到10歲時(shí)達(dá)到1.0。
在評(píng)價(jià)身體比例時(shí),測(cè)量臂展也很重要。兒童靠墻站立,臂盡量伸展,與軀體成90度角,左右中指指尖的距離為臂展。在男女孩,在青春期前,臂展短于身高,在青春期中期之后臂展大于身高。成年男子人臂展大于身高的平均數(shù)為5.3cm,成年女子臂展大于身高1.2cm。脊柱側(cè)屈及相關(guān)疾病導(dǎo)致椎骨生長(zhǎng)縮短,臂展與身高不成比例。
矮身高
生長(zhǎng)疾病表現(xiàn)為異常的絕對(duì)身高和生長(zhǎng)速度。矮身高定義為身高低于年齡、性別平均身高以下2 SDS(不足3rd百分位數(shù)),或低于父母身高中值下2 SDS以上。生長(zhǎng)速度紊亂定義為異常緩慢的生長(zhǎng)速度,可能表現(xiàn)為生長(zhǎng)圖表上身高減速并跨越2個(gè)百分位數(shù)區(qū)間。在某些其它方面看似健康的兒童,矮身高或緩慢生長(zhǎng)是嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的初始征兆。
兒童矮身高的評(píng)價(jià)
圖2為評(píng)價(jià)矮身高兒童的流程。
病史:應(yīng)當(dāng)獲取圍產(chǎn)期前后開始的病史(表2)。病史的重點(diǎn)包括母親妊娠期的健康和習(xí)慣,妊娠持續(xù)時(shí)間,出生體重和身長(zhǎng),趕上生長(zhǎng)或落后生長(zhǎng)的開始和持續(xù)時(shí)間。除了詳細(xì)的系統(tǒng)回顧外,也要評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)模式和總體營(yíng)養(yǎng)狀況。
身體與牙科檢查:全面的身體檢查有助于區(qū)分異常生長(zhǎng)模式與正常變異體,鑒別遺傳性綜合征的特定畸形特征。由于垂體機(jī)能減退的生長(zhǎng)激素缺乏可能引起小陰莖、面中部發(fā)育不全和中線缺陷。庫(kù)欣氏綜合征引起肥胖、滿月臉、紫紋皮膚和線性生長(zhǎng)停止。慢性腎衰竭引起臉色蒼白,皮膚灰白和水腫。嚴(yán)重甲狀腺機(jī)能減退可能引起明顯的生長(zhǎng)停滯和體重繼續(xù)增長(zhǎng)而BMI增加,面色萎黃,深層腱反射松弛延遲。典型特納綜合征女孩表現(xiàn)為矮身高,蹼狀頸,盾狀胸,后發(fā)際低,而鑲嵌性特納綜合征可能沒(méi)有特征。根據(jù)兒童的年齡,佝僂病可能引起顱骨軟化,球狀手腕和彎曲的四肢。胎兒酒精綜合征表現(xiàn)為矮身高,低出生體重,體重增長(zhǎng)不良,小頭畸形,眼內(nèi)貲贅皮,人中平滑,扁平鼻梁,薄上唇。對(duì)于多種畸形特征表現(xiàn)的兒童應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到遺傳學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)??漆t(yī)生。
將兒童的牙齒與建立的標(biāo)準(zhǔn)相比較,可以間接評(píng)價(jià)骨齡。某些疾病可能引起牙齒萌出的延遲,因而牙齡延遲。生長(zhǎng)激素缺乏兒童乳牙和恒牙的萌出可能延遲1.3年,而體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲兒童可延遲到1.5年,嚴(yán)重甲狀腺機(jī)能減退兒童的延遲則在2年以上。
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分析:應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的診斷評(píng)價(jià),某些病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到內(nèi)分泌醫(yī)生(表3)。診斷評(píng)價(jià)的目的是證實(shí)或排除根據(jù)病史和身體檢查所發(fā)現(xiàn)的疾病。這種方法可以防止不必要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分析,因?yàn)樵S多疾病都可引起矮身高。
一般篩查試驗(yàn)(表4)評(píng)價(jià)重要器官系統(tǒng),例如肝、腎和胃腸道,而特殊問(wèn)題需要更專門的檢驗(yàn)(表5)。對(duì)矮身高女孩,除了篩查試驗(yàn)外,即使沒(méi)有特納綜合征臨床特征,也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行甲狀腺功能試驗(yàn)和核型檢查。一般來(lái)說(shuō),大部分矮身高兒童可能為體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲,或家族矮身高,需要轉(zhuǎn)診??漆t(yī)生的是少數(shù)。
骨齡:骨齡評(píng)價(jià)通過(guò)骨化中心骨化能夠估價(jià)兒童的骨成熟度。使用適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn),骨齡有助于評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)潛力和更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)成年身高。使用最普遍的預(yù)測(cè)成年身高的方法就是根據(jù)骨成熟度的方法,將手腕正位X線片與Greulich-Pyle圖譜相比較。骨齡評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確和預(yù)測(cè)青春期生長(zhǎng)速度的難度可能導(dǎo)致最終身高預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確。通常,骨齡低于生活年齡2 SDS為骨齡延遲。
骨成熟的模式有助于區(qū)分不同類型的矮身高,家族矮身高病人的骨齡正常(相對(duì)于生活年齡);體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲病人的骨齡與身高年齡相一致,延遲2 SDS;疾病矮身高病人的骨齡嚴(yán)重延遲(通常延遲2 SDS以上),而且隨時(shí)間而延遲更嚴(yán)重。
高身高
高身高定義為身高在年齡、性別平均數(shù)之上2 SDS(大于95th百分位數(shù))。過(guò)度生長(zhǎng)定義為異常的生長(zhǎng)速度,在生長(zhǎng)圖表上表現(xiàn)為身高的加速跨越2個(gè)百分位數(shù)線。重要的是將其它方面健康的高身高病人與有基礎(chǔ)疾病的病人區(qū)分開來(lái)。身高在95th百分位數(shù)之上的大部分兒童是正常分布曲線的一部分,僅少數(shù)存在明顯異常。但高身高或身高加速可能是嚴(yán)重疾病的初始表現(xiàn),例如先天性腎上腺增生。
高身高病人的評(píng)價(jià)
圖3為高身高兒童評(píng)價(jià)流程。
病史:為了評(píng)價(jià)高身高需要取得全面的病史,重點(diǎn)方面與矮身高兒童相同。在巨大胎兒的嬰兒,要仔細(xì)檢查母親妊娠糖尿病史和畸形家族史。
身體檢查:和矮身高一樣,要進(jìn)行全面的身體檢查,區(qū)分異常生長(zhǎng)與非疾病的變異體區(qū)分開來(lái)。將一段時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確測(cè)量的身高繪制在生長(zhǎng)圖表上,是評(píng)價(jià)異常生長(zhǎng)速度的最好方法。
遺傳潛力的評(píng)價(jià)有助于區(qū)分家族性和病理性高身高。在家族性高身高兒童,其身高與父母身高中值一致;在病理性高身高兒童,例如生長(zhǎng)激素的過(guò)多所引起,兒童的預(yù)期身高大大超過(guò)父母身高中值。
在高身高或生長(zhǎng)加速的鑒別診斷中,身體比例的評(píng)價(jià)非常重要。體質(zhì)性高身高兒童有正常的上下體節(jié)比例和臂展,而大部分Klinefelter綜合征兒童臂展增加,并有類無(wú)睪的身體比例(即,不成比例的長(zhǎng)四肢,臂展超過(guò)身高5cm以上)。
病人可能表現(xiàn)有指向特定病因的征兆。例如,由于生長(zhǎng)激素過(guò)多而軟組織過(guò)度生長(zhǎng),可能引起粗糙的面部特征,下頜突出和大手、大腳。Klinefelter(克萊恩費(fèi)爾特)綜合征病人有小而堅(jiān)硬的睪丸。裂隙燈檢查可發(fā)現(xiàn)高胱氨酸尿病人眼水晶體下位半脫位,Marfan綜合征病人的上位半脫位。
性成熟度評(píng)價(jià)有助于檢測(cè)性早熟引起的高身高。傳統(tǒng)上,性早熟定義為女孩8歲以前乳房開始發(fā)育或男孩9歲前睪丸開始增大(3ml或3ml以上)。有爭(zhēng)議的研究提出,黑人女孩6歲、白人女孩7歲開始正常的青春期。肥胖是兒童高身高最常見的原因。肥胖兒童青春期發(fā)育狀態(tài)通常稍提前,輕度的過(guò)度生長(zhǎng),骨齡也稍提前。
性早熟以及某些過(guò)度生長(zhǎng)綜合征,例如Sotos(索托斯)綜合征、Marshall-Smith(馬歇爾-史密斯)綜合征、Beckwith-Wiedemann(伯克威斯-韋德曼)綜合征,骨齡提前。Sotos綜合征是一種罕見的遺傳性疾病,患者表現(xiàn)為身體過(guò)度生長(zhǎng)、大頭、骨齡提前。Marshall-Smith綜合征以異??焖俚纳眢w生長(zhǎng)、骨齡提前和異常面容為特征。Beckwith-Wiedemann綜合征病人出生前后生長(zhǎng)過(guò)度、骨齡提前、巨舌、臍突出和低血糖。
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析:應(yīng)當(dāng)根據(jù)病史和身體檢查結(jié)果來(lái)選擇需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的高身高或生長(zhǎng)加速的兒童。和矮身高一樣,一般篩查檢驗(yàn)評(píng)價(jià)器官系統(tǒng)的功能,專門診斷測(cè)試評(píng)價(jià)特定問(wèn)題。
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