（關(guān)于維生素D和25-OH-D檢測(cè)）

一、現(xiàn)狀

中國(guó)近年來(lái)的研究表明，中國(guó)人群中維生素D缺乏普遍存在，即使在日光充沛的南方地區(qū)也是如此；同時(shí)，老年人和孕婦是維生素D缺乏癥的高危人群。

由于缺乏維生素D會(huì)加重骨質(zhì)疏松，人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到維生素D的重要性，因此進(jìn)行血清25-羥維生素D（25-OH-D）的需求日益增加，但缺乏25OHD檢查的適應(yīng)癥和結(jié)果解釋以及維生素D缺乏的全國(guó)性指南（國(guó)外也出現(xiàn)了一些不同的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐方案）。中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)制定了《指南》^[1]。

該指南主要證據(jù)來(lái)源于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院報(bào)告、內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南、英國(guó)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)指南以及國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)。

二、名詞解釋及轉(zhuǎn)換系數(shù)

VD：維生素D

10μg（微克）維生素D=400 IU維生素D

2.5 nmol/L 血清 25OHD = 1 ng/mL 血清 OHD

三、25-OH-D 界值（血清）

建議中國(guó)健康執(zhí)業(yè)人員與美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院、英國(guó)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)和澳大利亞骨礦學(xué)會(huì)等同道持相同觀點(diǎn)^[1]

• 25OHD < 30 nmol/L   VD缺乏
  

• 30 <= 25OHD <=49.9 nmol/L 部分人群中為VD不足（大多數(shù)人可以有足夠的鈣吸收）
  

• 25OHD >= 50 nmol/L   VD充足

維生素Ｄ“適宜”狀態(tài)測(cè)定值可能需50-75nmol/L或更高，內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南主張25OHD濃度應(yīng)超過(guò)75nmol/L，最大限度發(fā)揮維生素D對(duì)鈣、骨骼和肌肉代謝的作用。

四、25-OH-D 檢測(cè)

檢測(cè)血清25OHD是評(píng)價(jià)VD狀態(tài)的最好方法。血鈣、甲狀旁腺素和堿性磷酸酶異常等，通常在VD缺乏后期才表現(xiàn)出來(lái)。

口服VD（3）是VD缺乏癥的首選方法。VD負(fù)荷量補(bǔ)足后1個(gè)月或開始VD補(bǔ)充后，一些人原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥顯露，此時(shí)需要檢測(cè)矯正血清鈣^[1]。

血清25 OH D與甲狀旁腺激素(PTH)之間呈負(fù)相關(guān)，血清25OHD低于閾值時(shí)導(dǎo)致甲狀旁腺激素高于正常范圍，此閾值作為定義維生素D不足的生化標(biāo)準(zhǔn)[2,4]。

然而，血清25OHD和PTH之間的負(fù)相關(guān)可能受一些因素影響，包括年齡、鈣攝入量、體力活動(dòng)、腎功能、種族、鎂狀態(tài)和維生素D結(jié)合蛋白等。此外，不同試劑監(jiān)測(cè)25OHD和PTH，也可能影響25OHD的閾值濃度；在此閾值顯示時(shí)，也可能發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)。因此，目前關(guān)于維生素D缺乏和不足的生化標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有明確的共識(shí)[2,5]。

五、 VD的補(bǔ)充劑量

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院食品和營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)：低于10000IU/日，一般不會(huì)導(dǎo)致中毒；而等于或高于50000IU/日，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月常導(dǎo)致中毒，包括高血鈣癥^[21]。

歐洲食品安全局：成年人和11歲以上兒童上限4000IU/日（100ug/日）安全^[6]。

術(shù)語(yǔ)說(shuō)明

1.DRI: 膳食參考攝入量是在推薦的膳食供給量基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一組參考值，我國(guó)在2000年采用DRI。

2.EAR: 平均需要量，是推薦攝入量的基礎(chǔ)。

3.RNI: 推薦攝入量，是健康個(gè)體膳食營(yíng)養(yǎng)攝入量目標(biāo)，如果某個(gè)個(gè)體的平均攝入量達(dá)到或超過(guò)了RNI，可認(rèn)為該個(gè)體沒(méi)有攝入不足的危險(xiǎn)

4.AI: 宜攝入量，主要用作個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)，同時(shí)用作限制過(guò)多攝入的標(biāo)準(zhǔn)。如長(zhǎng)期攝入超過(guò)AI值，則有可能產(chǎn)生毒副作用。

5.UL: 可耐受最高攝入量，是平均每日可以攝入該營(yíng)養(yǎng)素的最高量。這個(gè)量對(duì)一般人群中的幾乎所有個(gè)體（包括敏感個(gè)體），不至于損害健康。主要用途是檢查個(gè)體攝入量過(guò)高的可能，避免發(fā)生中毒。

10-20分鐘強(qiáng)烈陽(yáng)光下全身暴露提供的血液維生素D水平相當(dāng)于每天口服10,000IU的量！Holick博士建議每天的攝入量在2000-5000IU就長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)是很安全的。他說(shuō)可以每天攝入高達(dá)10000IU持續(xù)至少5個(gè)月沒(méi)有任何中毒的跡象。他針對(duì)特殊個(gè)體的每天建議攝入量如下表所示。

舉例

關(guān)于維生素Ｄ 缺乏癥治療，不同組織推薦的治療方案有所不同，如北美內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦成人維生素Ｄ 缺乏癥患者給予維生素Ｄ３ 或Ｄ２ 每周５００００IＵ，每周一次，共８ 周（６０００ ＩＵ／日），使其２５ＯＨＤ 達(dá)到３０ ｎｇ／ｍｌ 以上水平，然后進(jìn)行１５００ ～２０００ ＩＵ／日的維持治療。

澳大利亞和新西蘭骨礦鹽學(xué)會(huì)、澳大利亞內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和澳大利亞骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)共同推薦^[10]維生素Ｄ ３０００ ～５０００ ＩＵ／日（７５ ～１２５ μｇ）治療中重度維生素Ｄ 缺乏至少６ ～１２ 周，治療３ 個(gè)月左右進(jìn)行２５ＯＨＤ 濃度檢測(cè)，然后用較低劑量１０００ ～２０００ ＩＵ／日持續(xù)治療?？蛇x擇維生素Ｄ 膠囊或液體制劑，同時(shí)保證足量鈣攝入。當(dāng)需要快速矯正維生素Ｄ 缺乏，如患者有疾病癥狀、或準(zhǔn)備開始高效抗吸收藥物治療（唑來(lái)膦酸Ｚｏｌｅｄｒｏｎａｔｅ 或狄諾塞麥Ｄｅｎｏｓｕｍａｂ），推薦的治療方案是在固定負(fù)荷劑量的基礎(chǔ)上，隨后規(guī)則維持治療。

推薦根據(jù)英國(guó)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)[9]，采用下列舉例方案：

1.維生素Ｄ 缺乏癥的治療負(fù)荷量可達(dá)到３０００００ ＩＵ，可以每周或每日分開給予。具體方案根據(jù)當(dāng)?shù)鼐S生素Ｄ 制劑的可應(yīng)用情況，舉例方案如下：①５００００ ＩＵ 膠囊，每周１ 次，連續(xù)共６ 周（３０００００ＩＵ）。②２００００ ＩＵ 膠囊，每周２ 次，連續(xù)共７ 周（２８００００ ＩＵ）。③８００ ＩＵ 膠囊，每日５ 次，連續(xù)共１０周（２８０，０００ ＩＵ）。

2.維持方案可以在負(fù)荷量補(bǔ)足后１ 個(gè)月開始給予。維持劑量為每日８００ ～２０００ ＩＵ（偶爾可達(dá)每日４０００ ＩＵ）；可以每日給予，或間隔給予較高劑量，但總維持量相同。應(yīng)該明白：①維生素Ｄ 和食物一起服用，可以幫助吸收；②負(fù)荷量方案中的維生素Ｄ 不應(yīng)來(lái)源于鈣／維生素Ｄ 的組合，這可導(dǎo)致鈣劑量過(guò)高。

下述給藥方法已證明無(wú)效，或無(wú)效和中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦：①采用肌肉注射或口服維生素Ｄ 的年儲(chǔ)備給藥方法。②使用活性維生素Ｄ 制劑

六、監(jiān)測(cè)

VD治療可以顯露未被診斷的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[7]。以上方案不太可能導(dǎo)致中毒，但有些人可能對(duì)中毒或不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

在正常兒童身高促進(jìn)中出現(xiàn)顯露出的亞臨床原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)需要進(jìn)行檢測(cè)。通常是大劑量維生素D補(bǔ)充1個(gè)月進(jìn)行25OHD監(jiān)測(cè)[1]。

VD中毒癥狀：食欲不振、體重減輕、多尿、心率失常等[1]。

七、維生素D中毒的閾值

25OHD > 150 nmol/L有可能出現(xiàn)潛在副作用；持續(xù)25OHD>500 nmol/L（>200ng/mL）可認(rèn)為是潛在維生素D中毒[8]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]  廖詳鵬，張?jiān)隼?，張紅紅等.維生素D與成年男人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1011-1030.

[2]  Prentice A, Goldberg GR, Schoenmakers I. Vitanmin D across the lifecycle：physiology and biomarkers [J]. Am J Clin Nutr, 2008,88（2）：500s-506s.

[3]  Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline [J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011,96（7）：1911-1930.

[4]  Francis RM. What do we currently know about nutrition and bone health in relation to United Kingdom public health policy with particular reference to calcium and vitamin D? [J]. Br J Nutr, 2008，99（1）：155-159.

[5]  Lips P, Chapuy MC, Dawson-Hughes B, et al. An international comparson of serum 25-hydroxyvitamin D measurements [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2003,88（1）：185-191.

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[8]  National Instiutes of Health. Vitamin D：fact sheet for health professionals. Published, 2011.

[9]  Francis R, Aspray T, Fraser W, et al. Vitamin D and Bone health: a practical clinical guideline for patient management. Published, 2013.

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[21]  Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, et al. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: The national Academies Press, 2011.

[114] 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì). 中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量(Chinese DRIs)速查手冊(cè). 北京：科學(xué)出版社，2014.