Kalpana Muthusamy, Mohamed B. Elamin, Galina Smushkin, Mohammad Hassan Murad, Julianna F. Lampropulos, Khalid B. Elamin, Nisrin O. Abu Elnour, Juan F. Gallegos-Orozco, Mitra M. Fatourechi, Neera Agrwal, Melanie A. Lane, Felipe N. Albuquerque, Patricia J. Erwin and Victor M. Montori

Knowledge and Encounter Research Unit (K.M., M.B.E., G.S., M.H.M., J.F.L., N.O.A.E., J.F.G.-O., M.M.F., N.A., M.A.L., F.N.A., P.J.E., V.M.M.); Divisions of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition (K.M., G.S., M.M.F., V.M.M.) and Preventive, Occupational, and Aerospace Medicine (M.H.M.); and Mayo Clinic Libraries (P.J.E.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905; Department of Medicine (K.B.E.), St. Luke’s General Hospital, Kilkenny, Ireland; and Departments of Medicine (J.F.G.-O.) and Hospital Internal Medicine (N.A.), Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona 85259 

摘要

背景：先天性腎上腺增生（congenital adrenal hyperplasia, CAH）病人的治療可能影響最終身高。

目的：確定在嬰兒期或兒童期初期典型CAH診斷并以糖皮質激素治療病人的最終身高分布。

數據來源：搜索至2008年12月MEDLINE、EMBASE和Cochrane圖書館、ISI科學網站和Scopus，參考文獻所包括的研究以及專家檔案。

研究選擇：符合條件的研究標準為5歲前診斷為CAH，并追蹤至最終身高。

數據提?。?/strong>評論者兩次根據研究特征獨立提取數據和結果，確定每一項研究的偏差風險。

數據綜合：評價每項研究的最終身高SDS和修正的身高（最終身高SDS減父母身高中值SDS），使用隨機效應meta-分析進行匯總，使用I2統(tǒng)計量估價不同研究結果的不一致性。

結果：我們發(fā)現有35項符合條件，大部分為回顧性單組群研究。CAH病人達到的最終身高為-1.38 SDS（-1.56~-1.20，I2=90.2%），修正的身高SDS為-1.03（-1.20~-1.08，I2=63.1%），與診斷年齡、性別、類型和類固醇劑量、青春期開始年齡與顯著相關。鹽皮質激素使用者較未使用者有較好的身高結果(P = 0.02)。

結論：觀察研究得出的證據提示，以糖皮質激素治療CAH病人最終身高低于人群標準，也低于預期的父母身高。

(J Clin Endocrinol Metab 95: 4161–4172, 2010)

先天性腎上腺增生（Congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一組常染色體隱性疾病，以皮質醇合成減少為特征。世界范圍內，這種疾病的發(fā)生率約為1/15000出生。最為常見的CAH歸因于編碼腎上腺類固醇21-羥化酶(P450c21)的基因CYP21A2突變。這種酶催化皮質醇和醛固酮前身物，17-羥孕酮和孕酮分別向11-脫氧皮質醇和去氧皮質酮的轉換。皮質醇合成的阻滯導致促腎上腺皮質激素對腎上腺皮質的刺激，皮質醇前身物堆積則轉向性激素的生物合成。

約25%的典型CAH病人，醛固酮缺乏引起鹽耗、生長停滯、血容量不足，休克導致早期診斷。新生兒女孩典型或嚴重男性化CAH的主要特征是性別難辨。非鹽耗形式的男性可能在幾歲之后表現出男性化。

以糖皮質激素治療典型21-羥化酶缺乏病人的目的是減少過多的CRH和ACTH分泌，因此抑制腎上腺性類固醇過多的生成。臨床醫(yī)生通常監(jiān)測生長參數和激素水平（例如雄烯二酮、睪酮和17-OH孕酮）和調整藥物治療，以達到適當的骨齡和線性生長。盡管如此，進行治療的病人常常波動于高雄性激素血癥和皮質醇增多癥之間，二者均引起不良的最終身高結果。也有出現中樞性性早熟的報告，導致生長速度增加和骨骺過早閉合。一項meta-分析綜述了1998年以前的數據，報告的平均最終身高為-1.37SDS，平均最終身高減靶身高為-1.21SDS（-1.51~-0.91）。

為了幫助內分泌學會工作組編寫CAH處理應用指南，我們進行了一項系統(tǒng)綜述和meta-分析，匯集現有有關兒童期初期診斷并追蹤至最終身高的CAH治療病人身高結果的證據。

材料與方法

本綜述遵照系統(tǒng)綜述和meta-分析的優(yōu)先報告項目（PRISMA）聲明。

符合條件標準

符合標準為在5歲前開始治療并追蹤治療至最終身高的典型CAH的研究，無論設計、語言或樣本大小均入選。排除診斷時間或身高結果不確定的研究。

搜索策略

我們搜索電子數據庫(MEDLINE, EMBASE, Cochrane 圖書館, ISI科學網和Scopus)，結合使用題目標題和正文CAH和糖皮質類固醇詞句搜索，截止于2008年12月。也根據研究的參考文獻，來搜索專家及參考書目。詳細搜索策略參考內分泌學會再現雜志附錄。

研究的選擇

評論者獨立工作，重復檢查摘要和標題，然后看全文確定是否符合條件，不一致之處經大多數意見或仲裁解決。

研究質量估價

兩名評論者獨立工作，重復評價入選研究的質量，使用Newcastle-Ottawa等級估價研究的質量，也注意研究的基金來源。

數據提取

評論者獨立工作，使用電子結構模式重復提取每項入選研究的數據。數據提取包括參加者的全面描述，包括診斷時的性別和年齡；CAH診斷標準；發(fā)病時間、類型、劑量、路線、持續(xù)時間和糖皮質激素替代情況；鹽皮質激素替代的詳細情況；青春期開始年齡；初潮年齡；靶身高或父母身高中值；達到的最終身高和促進生長藥物的使用。我們也提取了病人和父母對達到身高的滿意程度。當研究報告病人個體數據時，我們選擇病人入選，搜集他們的數據并進行分組。外國語言文獻有多種語言的評論者進行翻譯。

統(tǒng)計分析

根據每一項研究計算最終身高和修正身高的SD分值，使用隨機效應meta-分析進行匯總。SDS為與參考人群身高SD表示的身高差異，大部分研究根據本國基本數據報告了SDS，如果未報告SDS，則由作者使用受試者最終成年身高和對照組或其它參考人群進行計算。當在一項研究中報告了個體數據或幾組病人數據時，選擇符合包括標準的，并進行分組。修正身高計算為最終身高SDS減父母身高中值SDS，因此是最終身高與遺傳身高潛力的比較。使用下列公式計算父母身高中值：（父身高+母身高）/2，男孩+6.5cm，女孩-6.5cm。我們使用I2統(tǒng)計量估價研究結果不一致的程度。這個統(tǒng)計量解釋了研究之間僅由偶然所不能解釋的不一致的比例，而可能是由于人群或研究操作的真正的差異。

分組和敏感性與meta-分析

為了解釋所觀察到不一致，我們分析了幾個亞組。我們檢測了分組與身高之間的交互作用，使用雙尾P<0.05為顯著性。這些亞組定義為：1）1歲前后診斷的病人；2）病人性別，男或女；3）青春期開始年齡，男孩8~11歲與11.1~14歲，女孩8~10歲與10.1~12歲；4）治療所使用的糖皮質激素類型；5）糖皮質激素的劑量，氫化可的松4–19與19.1–24 mg/m2·d；6）使用鹽皮質激素；7）暴露于促生長藥物[GH, 亮丙瑞林, 芳香化酶抑制劑(例如，阿那曲唑,來曲唑),雄性激素受體阻斷劑（氟他胺）和雌性激素受體阻斷劑（它莫西芬）；8）追蹤丟失；9）堅持治療；10）結果測量質量（自己報告與臨床測量）；11）暴露確認質量（自己報告與圖表檢查）。我們使用最終身高SDS作為依變量，發(fā)表的年份作為自變量，進行加權meta-回歸，以確定身高長期趨勢是否影響研究的結果。在敏感性分析中，探討在排除符合條件邊緣的研究時，meta-分析結果如何變化。

報告偏差和作者聯系

為了克服報告和發(fā)表的偏差，采用兩種措施。我們聯系了提取所有數據的研究作者進行確認；將包括文獻列表寄給指南專門組的專家，來判斷列表的完整性，確定是否還有額外發(fā)表或未發(fā)表的研究。

結果

搜索結果

初步搜索出1088項發(fā)表文獻，35項符合條件的研究具有滿足meta-分析的數據（圖1）。

我們成功地聯系到了35名入選研究作者中的29名。38%的作者能夠證實搜集的數據，或提出更正，以及提供遺漏數據。1名作者也提供了研究發(fā)表后又兩名病人的數據。

表1報告了入選研究的特征。在這些研究中，臨床醫(yī)生通過17-OH孕酮、尿酮類固醇和孕三醇水平升高，結合臨床特征診斷CAH。3項研究中有10項進行了遺傳學確認。

診斷年齡都小于5歲，有18項研究報告平均診斷年齡在1歲以下。大部分報告都在診斷時即開始治療。所有病人達到最終身高并追蹤至發(fā)育成熟。追蹤的范圍在8~25年。大部分研究包括了兩性別的病人，4項研究僅包括了女性病人，一項研究專門針對男性病人。

最普遍使用的糖皮質激素為氫化可的松，然后是其它合成糖皮質激素，強的松、脫氧皮質醇、甲強龍和地塞米松。在幾項研究中報告使用可的松醋酸鹽，特別是在1970s及其以前診斷的病人，隨時間進展轉向了新藥物。類固醇的劑量有相當大的不同(例如10–50 mg/m2·d 的氫化可的松)，大部分在15~20 mg/m2·d。在少數研究中報告了病人的遵從性，大部分是與作者的聯系中獲得。在包括的族群中，14~100%的病人使用了鹽皮質激素。雖然大部分使用了氟氫可的松(劑量為0.05–0.2 mg/d)，但6項研究的病人使用了去氧皮質酮，1項研究報告使用Pancortivis-含有氫化可的松、去氧皮質酮、醛固酮和脫氫表雄酮的腎上腺提取物。

研究質量

附表1（附錄中）匯總了入選研究的質量。大部分研究為回顧觀察研究。雖然有治療CAH的隨機實驗，但因為研究病人的年齡大于5歲或是僅有短暫追蹤而未達到成年身高而沒有被選入。

身高數據

匯總的最終身高數據為-1.38SDS，95%的置信區(qū)間（CI）為-1.56~-1.20,I2=90.2%(圖2)。修正的身高SDS為-1.03，95% CI為 -1.20~0.86，I2=63.1%（圖3）。在研究允許時，分別對不同組群進行分析，這樣35項研究共有58個組群，可使我們以SDS報告。我們發(fā)現，在所有的研究中都沒有報告病人或其父母對所達到的身高滿意度。僅有三項研究進行了回歸分析，估價成年身高的預測因素。Bajpai et al.觀察到實驗室監(jiān)測(0.91; 95% CI = 0.41–1.41; P < 0.001)和簡單男性化形式(1.07; 95% CI = 0.54–1.61; P < 0.001)對特定年齡身高SDS的陽性作用。Manoli et al.報告最終身高SDS與氫化可的松劑量無相關，也證明了青春期的身高增長，頭2年的氫化可的松平均劑量、平均體重指數SDS是預測成年身高的有效因子。Kolousková et al.觀察到3歲時的身高損失與最終身高損失顯著相關(r = 0.68; P = 0.02)。在附表2中列出了各項研究的結果。

調整身高藥物的作用

附錄表3報告了少數使用促進生長藥物的研究；這些研究可充分估價這些藥物對最終身高的作用。其它簡要分析這些藥物并未追蹤至成熟的研究被排除。

亞組、敏感性與meta-回歸分析

附錄表4中的亞組分析表明，不需要鹽皮質激素的病人比需要的病人有更差的最終身高結果(P = 0.02)。診斷年齡、性別、類固醇類型、類固醇劑量、青春期開始年齡對最終身高結果都無顯著性影響。能夠參與大部分變量分析的組群數量很少。研究質量的指標都較差，因此不能進行亞組分析。Meta-回歸分析證明，最終身高SDS與發(fā)表的年代相關(P = 0.01)。因此，最近幾年治療的病人的身高更加接近年齡相當的正常者（附錄圖1）。

三項研究有2~3名5歲以上診斷的病人，排除后未顯著影響研究結果(P = 0.95)。排除這些研究后的最終身高SDS為-1.37（-1.56~1.18）。在排除3項以父母平均身高研究，以及根據長期趨勢修正父母身高中值的1項研究后，計算的修正身高SDS結果也同樣未受到影響。在排除異常值后，meta-回歸分析結果仍然保持統(tǒng)計學顯著性。

討論

我們的結果

我們進行了系統(tǒng)綜述和meta-分析，來確定嬰兒期和兒童期早期診斷并以糖皮質激素治療的典型CAH病人最終身高的分布。我們發(fā)現，這些病人的最終身高平均為人群標準之下1.38 SDS。當考慮到遺傳身高潛力時這種影響依然存在。尚不了解這種結果是否說明了對病人的重要性，及其與病人及其父母對最終身高滿意度的相關程度。我們認為，由于嚴重的方法學問題，證據的質量很低，不同研究結果之間存在很大程度的不一致，結果的重要性尚不清晰。

大部分研究存在未在出生時篩查而診斷較晚的局限性，某些研究使用高于目前實踐的糖皮質激素劑量。一項最近的研究建議，為最佳化青春期生長，氫化可的松劑量不應超過17 mg/m2·d。本分析所包括的幾項研究的類固醇劑量超過了這種建議劑量，限制了我們結果的外在可靠性。我們也發(fā)現，需要鹽皮質激素的病人較非鹽耗病人有較好的結果，部分原因可能是非鹽耗病人的延遲診斷使生命頭幾年的生長速度增加，因而不利于最終身高后果（即鹽皮質醇激素使用可能是表現的間接標志，而不是鹽耗狀態(tài)的直接影響）。最后，meta-回歸分析提示，最近幾年的治療對改善病人身高更有效。這可能反映了最近幾年病人的護理的改善、更好的營養(yǎng)或總體保健、治療劑量和制劑的可變性、或是存在許多其它可能的混淆因素。根據這個回歸模型的推論是相當有限的，這些研究的方法學具有局限性，可能存在許多另外解釋的可能性。

促進身高藥物的使用

關于使用促進身高藥物的資料有限，不能進行正規(guī)的分析。通常使用抗雄性激素藥物、芳香化酶抑制劑和GnRH激動劑，來對抗導致生長速度增加和骨骺提前閉合的雄性激素激素過多血癥和青春期過早的開始。生長激素治療也改善這一人群受損的身高。在預測成年身高低于靶身高2SDS的CAH病人，短期應用GH，單獨或與GnRH激動劑聯合使用，能使預測身高提高11cm。另外一項研究平均治療4.4±2年并追蹤至成年身高，最終身高SDS增加到了-0.4±0.8，而初始預測成年身高SDS為-1.5±-0.9（P <0.0001）,而未治療組的最終成年身高為-1.4±1.1 (P = 0.01)，在這項研究中包括的病人無GH缺乏。對正常矮身高兒童的GH治療存在相當大的爭論，因為獲益與對病人的副作用和對社會的經濟負擔之間的平衡尚不清晰。

將矮身高兒童的心理影響作為疾病治療的依據尚存疑問，社會渴望完美可能是治療的驅動力，矮身高兒童存在顯著心理應激的假設和調整的困難具有局限性或未得到支持。慢性CAH為這些病人帶來顯著負擔，不能根據我們目前對身高對其它正常矮身高兒童的影響來推斷。這進一步強調，在對CAH的這種治療普及之前，尚需對以病人為中心的結果的研究。早期診斷的程度、CAH治療方法的改進對成年身高的影響、特別是在沒有進一步輔助治療情況下病人的滿意度仍然不清楚。

局限性和強度

由于入選研究設計和不同研究之間無法解釋的不一致性引起高風險偏差的可能性，減弱了本綜述的推論。文獻中CAH身高結果為異類的，在診斷年齡、追蹤年數和身高方面存在不同。因此，必須小心匯總這些數據而得出有臨床意義的結果。另外，使用現有數據不能進行GH治療影響或基因型-表型相關的分析。

在meta-分析中，我們使用了嚴格的符合標準，以防止晚診斷病人研究所帶來的不一致。我們也將身高轉換為SDS，以便在進行跨研究的結果比較。我們通過與作者和專家的聯系，努力減少報告和發(fā)表偏差的影響。以適當的重復性，重復進行研究的選擇和數據的估價。

與其它綜述的比較

最終成年身高受到許多因素的影響，包括有診斷時年齡、糖皮質激素治療的劑量、治療的適當性以及CAH形式。不同研究中所檢驗的預測因素無一致性。一項meta-分析總結了累積至1998年的數據，鑒別出18項符合標準的研究，其結論為CAH治療對達到身高影響為小到中等（-1.37SDS），達到的身高似乎與堅持糖皮質激素治療計劃和盡早檢出相關。這項meta-分析未發(fā)現男女病人之間的差異，或治療方案之間的差異，很可能是因為原始研究報告和跨系列的變量質量較差。作者也提醒讀者，CAH表現嚴重程度的異質性可能對其結果產生影響。與這一較早的meta-分析比較，我們的研究擴展并更新了證據基礎，證明在近10年來這種估價仍然不變。

對研究和臨床實踐的意義

根據臨床記錄搜集資料所進行的觀察研究常常難以或可能誤解因果關系。治療方案和身高的記錄可能是不一致的。此外，治療開始和性質與身高結果之間的聯系不是直接的，其它混淆因素，例如CAH嚴重程度的可變性、開始、形式、強度和監(jiān)測與治療的順從性都可能限制推測。為了更好地評估治療對身高的影響，進一步的研究應當依賴于先驗的和仔細填入數據的病人注冊登記。本文的不確定性說明了需要進一步的隨機化實驗研究，比較不同治療策略的差異。這樣的實驗需要多中心協作設計，因為單中心的病人數量較少。實驗也應當進行適當時間的追蹤，應用病人重要的結果，例如對身高的滿意度和生活質量。似乎治療增加的身高可能與負擔、費用和治療的負作用不等值，例如，我們1.38 SDS的身高不足的研究結果與美國男孩成年身高標準參考人群損失10cm相一致。父母身高可能存在差異。了解父母數值的分布、身高參考標準和治療決定是重要的。數值分布的了解將補充證據，有助于指南編寫者提出更好的以病人為中心的建議。我們的研究結果對實踐的意義詳細說明發(fā)表于臨床實踐指南中。

結論

觀察研究得出的證據提示，以糖皮質激素治療的CAH病人的最終身高低于人群標準，而且也低于依據父母身高的預測值。異質性限制了meta-分析估價的可靠性。