S.G. Kant a F. Grote b M.H. de Ru a, b W. Oostdijk b H.M. Zonderland c M.H. Breuning a J.M. Witb
A Center for Human and Clinical Genetics, Department of Clinical Genetics, and Departments of b Pediatrics and c Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden , The Netherlands
摘要:矮身高和高身高可能有許多種病因。高身高通常不像矮身高那樣成為重要的問題,但是,對于正確診斷病因,二者的臨床表現(xiàn)都是重要的。鑒別診斷常常依賴于放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。然而,關(guān)于生長疾病兒童的放射學(xué)評價尚無國際間的一致性。我們建議,對于診斷可能有骨發(fā)育不良的病人,必須進(jìn)行骨骼檢查。在大部分身高成比例的病人,手腕部的放射學(xué)分析就已充分滿足。但是,只要存在可能的基礎(chǔ)骨異常的臨床畸形,應(yīng)適當(dāng)改進(jìn)骨骼檢查。臨床和生化特征與適當(dāng)?shù)墓趋罊z查相結(jié)合常常能夠得到正確的診斷和/或指導(dǎo)隨后的分子學(xué)分析。
(Horm Res, 2007, 68:310–315.)
關(guān)鍵詞:矮身高,高身高,生長,放射學(xué), 遺傳學(xué)
前言
生長紊亂是父母及其孩子所關(guān)心的重要問題,也可能是疾病的最初癥狀。以性別和年齡修正的身高<-2 SDS或>+2 SDS分別為矮身高和高身高,但這些界值是人為確定的。高身高常與高質(zhì)量特征和高社會地位有關(guān),雖然高身高女孩常常遇到社會問題,但通常認(rèn)為問題嚴(yán)重性不如矮身高。不過,對于查找生長問題的病因,了解治療選項(xiàng),疾病的自然過程和遺傳學(xué)咨詢,二者的臨床表現(xiàn)都是重要的。
已知有許多生長疾病的病因,通常分類為原發(fā)性生長疾病、繼發(fā)性生長疾病和特發(fā)性矮身高或高身高。只要是生長疾病的兒童,測量身體比例都是重要的,常以坐高和總身高比例來描述。該比例依兒童的年齡而變化,現(xiàn)已經(jīng)發(fā)表了幾項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)。某些醫(yī)生習(xí)慣直接測量身體下體節(jié)-恥骨聯(lián)合頂點(diǎn)至地面的距離,然后使用身體上體節(jié)(身高與下體節(jié)差值)和下體節(jié)的比評價身體比例。但是測量下體節(jié)不如坐高可靠,特別是尚不能直立的幼小兒童,因此,坐高/身高比例最好。
也可使用臂展/身高來描述身體比例,但不要忘記,短肢體病人的身高受到腿短的影響,臂展/身高比例因而可能正常,而臨床上卻明顯的不成比例。
不成比例通常定義為軀干長度與肢體長度比異常。當(dāng)兒童為不成比例的矮身高時,就存在骨發(fā)育不良的高度疑問。在大部分情況下意味著腿相對短于軀干,但是,不成比例也可能是軀干正?;蚨?,而腿和/或臂相對較長。
為了將家族性或體質(zhì)性生長問題的兒童與病理性生長疾病區(qū)分開來,需要進(jìn)行病史、家族史和父母身高、身體檢查和生長圖表檢查。進(jìn)一步的檢查通常為左手腕X線攝片,評價骨齡。當(dāng)仍然無特定疾病的跡象時,進(jìn)行血液實(shí)驗(yàn)室測定,尋找感染性疾病、貧血、全身性疾病或胃腸道和內(nèi)分泌異常。
如果懷疑有特殊的疾病,需要進(jìn)行專門檢查,例如染色體分析或生長激素刺激試驗(yàn)。只要懷疑有骨發(fā)育不良,為了獲取更準(zhǔn)確的診斷或是縮小可能性范圍,放射學(xué)分析有重要的作用。
本文的目的是報告不同生長問題所需要的骨骼檢查詳細(xì)目錄:有或無不成比例的矮身高或高身高。為此目的,我們搜索了生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫PubMed和Embase中的相關(guān)文獻(xiàn),為醫(yī)生處理生長紊亂的兒童,提出這一專題的指南。
矮身高兒童的放射學(xué)評價
矮身高兒童的放射學(xué)評價通常是要證實(shí)所懷疑的骨發(fā)育不良,幫助鑒別區(qū)分許多已知的類型。現(xiàn)有不同的不成比例矮身高的放射學(xué)分析指南(表1),但這些指南有相當(dāng)部分的重疊,并都未基于科學(xué)證據(jù)。
許多研究報告了不同部位放射學(xué)檢查的意義,現(xiàn)匯總?cè)缦?。在放射學(xué)教科書中有測量的正常標(biāo)準(zhǔn)值。
頭骨
頭骨的射線片可提供支持診斷的輔助信息。射線片可證實(shí)小頭(microcephaly)或巨頭(macrocephaly)臨床特征,或顱縫早閉(craniosynostosis)。記錄囟門(fontanels)大小是重要的,因?yàn)橐阎i骨顱骨發(fā)育不良(cleidocranial dysplasia)囟門相當(dāng)大并延遲閉合。
脊骨和肋骨
為了很好觀察脊柱的狀態(tài),確定可能的脊柱側(cè)凸(scoliosis)、脊柱后凸(kyphosis)或明顯的腰椎前凸(lumbar lordosis),可拍攝包括頸椎在內(nèi)的所有脊骨的X線片。此外,可測量椎管的寬度,椎弓根間距逐漸的尾部變窄,以及腰椎管狹窄可能是軟骨發(fā)育不全(achondroplasia)或軟骨發(fā)育不良(hypochondroplasia)的指征。最后觀察所有椎骨的形狀和大小。例如,扁平錐(platyspondyly)是典型的骨發(fā)生不良(osteogenesis imperfecta)或脊椎骨骺發(fā)育不良(spondyloepiphyseal dysplasia)。
在懷疑肋骨異常時,可拍攝胸部正面觀X線片。除此而外,也可在這樣的X線片觀察肩胛骨和鎖骨。
骨盆
骨發(fā)育不良時骨盆通常異常,特別是髂骨翼和骨化中心某些新生兒軟骨營養(yǎng)障礙病人,可見恥骨骨化中心延遲。
長骨
為了辨別肢根(近側(cè)肢節(jié)或臂/腿上部)、肢中部(中間肢節(jié)或臂/腿下部)或肢端(遠(yuǎn)側(cè)肢節(jié)或手/足)的縮短,拍攝長骨X線片能夠測量不同骨的長度。此外,可以確定問題是出現(xiàn)在骨骺、干骺端還是骨干。
手和足
拍攝左手腕X線片通常是用于測定骨齡。指骨和掌骨發(fā)育和形狀反映了決定總身體高度的骨的發(fā)育(椎骨和腿的長骨)。但是,手腕骨X線片也具有搜尋形態(tài)學(xué)畸形的重要作用,例如,三叉手(三尖手)是軟骨發(fā)育不全的指征。此外,也應(yīng)觀察指骨的融合、少指(oligodactyly)或多指(polydactyly),例如,Holt-Oram綜合癥可能出現(xiàn)并指畸形(syndactyly)。
在矮身高的診斷過程中很少做足部X線片,因?yàn)榇蟛糠值漠惓T谑植烤涂梢杂^察到,而且足部正常骨化中心有更大的變異。根據(jù)某些已報告的指南,限制在身體一側(cè)長骨的X線片評價,除非兒童身體發(fā)育不對稱。其它指南對這個問題則不太明確,ACR(美國放射學(xué)學(xué)會)指南建議拍攝雙側(cè)上肢和雙側(cè)下肢,以作完全的評價。通常間隔2年做重復(fù)評價,因?yàn)閮和^大時某些特征將變得清晰。
胎兒和新生兒,全身正面和側(cè)面觀通常足已滿足絕大部分的診斷,但更好的是仔細(xì)分別放置膠片,或是至少分開放置輔助手部膠片。
對于成比例的矮身高病人,為了確定骨成熟度(骨齡),通常拍攝左手腕X線片就足夠了。在這些病人不必考慮廣泛的骨檢查,因?yàn)轭A(yù)期沒有骨骼異常。為了確定骨齡,將手部各骨與標(biāo)準(zhǔn)X線片進(jìn)行比較,也可以粗略地估價最終身高,根據(jù)使用的方法不同,在6~8歲開始最為可靠。
有正常身體比例的矮身高通常沒有骨發(fā)育不良,但有幾種例外。這就意味著,在矮身高和正常身體比例的兒童,檢查畸形特征和/或先天性異常仍然是重要的。先天性顎裂(cleft palate)可能是斯蒂克勒綜合征(Stickler syndrome)的一部分,特殊趾畸形可能是耳-腭-指綜合征(otopalatodigital syndrome)的表現(xiàn),而馬德隆畸形(Madelung deformity)則是Leri-Weill軟骨骨生成障礙(dyschondrosteosis)的有力指征。這樣的異常結(jié)果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有目標(biāo)的放射學(xué)擴(kuò)展分析。在某些情況下,使用手腕X線片進(jìn)行掌指骨模式特征分析(metacarpophalangeal pattern profile,MCPP)。MCPP的確定是以Z分值將掌指骨長度標(biāo)準(zhǔn)化的方法,Z分值由一塊手骨與該骨同性別年齡標(biāo)準(zhǔn)長度之間的差值除以標(biāo)準(zhǔn)差來計算。將19塊骨的Z分值繪圖,不同的綜合癥有不同的模式。已經(jīng)發(fā)表了軟骨發(fā)育不全、Robinow綜合癥、努南綜合癥、特納綜合癥和Leri-Weill軟骨骨生成障礙等特定的MCPPs。在許多情況下,使用MCPP分析有助于支持特定的診斷,特別是在不能進(jìn)行分子學(xué)分析來證實(shí)診斷時。
高身高兒童的放射學(xué)評價
尚無高身高兒童放射學(xué)評價指南。一般情況下,骨檢查不是必須的,因?yàn)楹苌賾岩筛呱砀邇和前l(fā)育不良。只要高身高兒童有臨床異常就提示了骨異常,伴隨的臨床特征可指引進(jìn)行有目的的X線攝片分析,而不是常規(guī)的骨檢查。例如,對硬化性骨化?。╯clerosteosis),投照頭骨和手骨就足夠了,雖然在一種特定形式的脊椎骨骺發(fā)育不良,需要更廣泛的X線攝片。這種策略與伴隨異常的成比例矮身高兒童相似。
在高身高兒童最重要的是投照左手腕X線片,以確定骨成熟度(骨齡)和預(yù)測最終身高。高身高的兒童通常骨成熟度(骨齡)提前,可見于體質(zhì)性和家族性高身高,但也可見于某些內(nèi)分泌疾病(性早熟、腎上腺增生)和幾種過度生長綜合癥(Sotos綜合癥,Weaver綜合癥)。高身高病人的骨齡延遲很少見,但性腺功能減退是這種情況的案例。
手腕部X片也可以用來觀察性染色體異常而高身高病人可能存在的骨質(zhì)疏松,例如Klinefelter綜合癥(47,XXY)。Klinefelter綜合癥男孩和男子雄性激素缺乏是骨質(zhì)疏松的重要風(fēng)險因素。以睪酮治療可增加骨礦物質(zhì)密度,最好是在青春期開始時治療。但是,手腕部X線片僅可提供骨質(zhì)疏松的指征,最好使用骨密度儀測量骨礦物質(zhì)密度。
也已經(jīng)發(fā)表了某些高身高綜合癥的MCPP的特定模式,例如Sotos綜合癥和Marfan 綜合癥。因?yàn)榭梢苑謩e在NSD1和FBN1基因?qū)@兩種綜合癥進(jìn)行分子學(xué)分析,所以臨床實(shí)用性不是很高。然而,不是所有的Sotos或Marfan綜合癥臨床病例都可鑒別出基因異常,在這種情況下,可使用MCPP支持臨床診斷。為確定蜘蛛樣指(arachnodactyly),可以使用掌骨指數(shù)(MCI)。這個指數(shù)說的是第二掌骨至第五掌骨平均長度與平均寬度的比值。蜘蛛樣指病人的這個比值>8.5,正常的指數(shù)<7.9。蜘蛛樣指是Marfan綜合癥的典型特征,但在高胱氨酸尿癥(homocystinuria)、成骨不全(osteogenesis imperfecta)、緊張性肌營養(yǎng)障礙(dystrophia myotonica)、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征(Ehlers-Danlos syndrome)、攣縮性蜘蛛指(趾)綜合征(contractural arachnodactyly,Beals syndrome,比爾斯綜合癥),阿-蒂氏綜合征(Achard syndrome)和體質(zhì)性高身高也報告了蜘蛛樣指。
討論
由于分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展和應(yīng)用,現(xiàn)今DNA分析能夠診斷多種生長疾病。因?yàn)榉肿訉W(xué)檢查的高成本,所以進(jìn)行有目標(biāo)的基因分析是可取的。這就是為什么在生長疾病的分析中放射學(xué)分析仍然很重要的原因。放射學(xué)分析能夠指引分子學(xué)分析,因此是診斷生長疾病的有效方法。
矮身高和高身高兒童的常規(guī)放射學(xué)分析的建議是不同的,特別是在不成比例矮身高兒童,需要進(jìn)行一系列X線片進(jìn)行骨檢查,已經(jīng)提出了不同內(nèi)容的各種骨檢查(表1)。1998年荷蘭發(fā)表了兒科醫(yī)生指南,這些指南依據(jù)于共識,并由左手腕X線片,腰椎、肱骨和股骨X線片組成。依我們的經(jīng)驗(yàn),臨床實(shí)踐中系列攝片非常有限。另外,更廣泛的指南建議也缺乏科學(xué)證據(jù)。大部分指南依據(jù)于臨床經(jīng)驗(yàn)和中軸骨、長短管狀骨可視化能夠可靠區(qū)別不同骨疾病的哲理。
將來,一致性應(yīng)用能夠確定不同放射片的敏感性和特異性,表1中可看到不同骨檢查的重疊,考慮到目前所報告的每一X線片的實(shí)用性,我們建議使用表2中的X線片系列,骨檢查幾乎與Mortier,Offiah和Hall的建議完全吻合。但尚需進(jìn)一步的研究,搜集這些X線片系列價值的證據(jù)。
在成比例身高的兒童,無論是高還是矮身高,為確定骨成熟度和預(yù)測成年身高,左手腕攝片已足夠。僅在臨床異常提示有骨異常的情況下才適于進(jìn)行其它骨檢查。在不成比例的高身高兒童,攝片分析也由所觀察到的臨床異常來確定。
不要忘記,骨齡的測定所使用的方法根據(jù)正常兒童數(shù)據(jù),未證明在生長異常兒童是準(zhǔn)確的。此外,在男、女性別和不同種族之間,正常骨成熟的速度不同。雖然骨齡評價數(shù)據(jù)來自于1930s,但現(xiàn)今仍然可應(yīng)用。
當(dāng)然,對兒童的輻射劑量要盡可能的低。我們所提出骨檢查為常規(guī)X線片,設(shè)備逐漸的現(xiàn)代化放射劑量已經(jīng)減小。因此,這個攝片系列中的劑量可能是低的。通過選擇系統(tǒng)的方法,可將拍攝數(shù)量減到最少,避免不合理的多部位攝片。以這種方法,常規(guī)攝片可安全并有價值地貢獻(xiàn)于生長疾病的診斷。