Anna Maria Pasquino, Ida Pucarelli, Fabiana Accardo, Vitan Demiraj, Maria Segni and Raffaella Di Nardo Department of Pediatrics, "Sapienza" University, 00161 Rome, Italy 

摘要

目的：在回顧性單中心研究中，評(píng)價(jià)以GnRHa類(lèi)似物治療對(duì)特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic  central prec-

ocious puberty，ICPP)女孩成年身高（AH）、體重 指數(shù)（BMI）、骨礦物質(zhì)密度（BMD）和生殖功能的影響。

病人：87 名 ICPP 病人以 GnRHa 治療 4.2±1.6 年(范圍 3–7.9 年)，在停止治療 后觀(guān)察 9.9±2.0 歲(范圍 4–10.6 歲)。為了更好地評(píng)價(jià)效果，也研究了 32 名未 治療的類(lèi)似 ICPP 病人。

結(jié)果：成年身高為159.8±132.5px，顯著高于 Bayley 和 Pinneau 發(fā)育提前和一般 表預(yù)測(cè)的成年身高（PAH），治療前PAH與AH之間的身高增加分別為5.1±4.5 和9.5±114.99999999999999px。治療期間的激素?cái)?shù)值和卵巢、子宮直徑下降；停止治療1年后增加到正常。在停止治療后0.9±0.4 年出現(xiàn)初潮，平均年齡為 13.6±1.1 歲，月經(jīng)正常。有 6 名女孩懷孕，并正常分娩了后代。在治療前、中、后，生活年齡 BMI 增長(zhǎng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。在停止治療時(shí)的BMD下降，在性腺活動(dòng)正常時(shí)增加到對(duì)照值。

結(jié)論：以 GnRHa 治療 ICPP，對(duì)于生殖系統(tǒng)、BMD 和 BMI是安全的，有助于使成年 身高接近靶身高；但是個(gè)體反應(yīng)的可變性提示，應(yīng)選擇除身高增長(zhǎng)以外更多的參 數(shù)，特別是對(duì) 8 歲以上開(kāi)始青春期發(fā)身的女孩。

J Clin Endocrinol Metab, 2008,93(1)：190-195.

縮寫(xiě)詞:AH, 成年身高; BA, 骨齡; BMD, 骨礦物質(zhì)密度; BMI, 體重指數(shù); CA, 生活年齡; CPP, 中樞性性早熟; GnRHa, GnRH 類(lèi)似物; ICPP, 特發(fā)性CPP; MRI,磁共振成像; PAH, 預(yù)測(cè)的成年身高; PAH-BP, 使用加速女孩表的PAH; PAH-BPav, 使用一般女孩表的PAH; SDS, SD 分值; TH, 靶身高; vBMD, 體積BMD. 

前言

使用 GnRH 類(lèi)似物(GnRHa)治療中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP)已有 20 多年的歷史了。雖然以 GnRHa 治療多年的許多 CPP 受試者已經(jīng)達(dá)到 了成年身高，但成年身高（AH）的改善仍然存在爭(zhēng)議。已有許多 CPP 病人大樣本 治療中和停止治療后的長(zhǎng)期觀(guān)察以及跟蹤研究。在本單一中心的回顧性研究中，對(duì)87名 GnRHa 治療的特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic central precocious puberty， ICPP) 病人停止治療后數(shù)年內(nèi)進(jìn)行了觀(guān)察，評(píng)價(jià)對(duì) AH、BMI、BMD 和生殖功能的影響。 

受試者和方法

受試者

87 名以 GnRHa 治療 4.2±1.6 年（范圍 3–7.9 年)的 ICPP 女孩，在停止治療后觀(guān)察了 9.9±2.0 年(范圍 4–10.6 年)，表 1 和表 2.

根據(jù)下列典型標(biāo)準(zhǔn)診斷 CPP：1）在生活年齡（CA）8 歲前乳房開(kāi)始發(fā)育（Tanner 等級(jí) B2 或以上）；2）對(duì) GnRHa 刺激試驗(yàn)出現(xiàn)青春期 LH 反應(yīng)(>7 IU/l)；3）身 高速度增加和骨齡（BA）提前生活年齡至少 1 歲；4）子宮超聲長(zhǎng)度大于 87.5px和卵巢體積大于 37.5px3。磁共振成像（MRI）無(wú)下丘腦-垂體器質(zhì)性病變表現(xiàn)， 我們將這些女孩分類(lèi)為特發(fā)性 CPP。在追蹤的數(shù)年中，重復(fù) MRI 證實(shí)了最初的診斷結(jié)果。在年齡最小的以及臨床表現(xiàn)有特別發(fā)展的受試者，我們重復(fù)了MRI檢查，檢查數(shù)量和次數(shù)不定。

從第一次觀(guān)察開(kāi)始評(píng)價(jià)個(gè)人病史、青春期發(fā)身速度及其所發(fā)生的心理學(xué)問(wèn) 題。開(kāi)始評(píng)價(jià)時(shí)的 CA 為 6.5±1.5 歲(范圍 1.2–7.9 歲), BA 為 9.1±2.3 歲 (范 圍 2–11 歲)。雖然在最初評(píng)價(jià)時(shí)的 CA 一般大于發(fā)身癥狀出現(xiàn)時(shí)的 CA，但我們 決定不以發(fā)身開(kāi)始年齡，而是以最初觀(guān)察年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

最初的評(píng)價(jià)包括測(cè)量身高、發(fā)身等級(jí)、BA、基礎(chǔ)血漿雌二醇水平、對(duì) GnRHa 刺激試驗(yàn)的 LH 和 FSH 反應(yīng)。對(duì)于陰毛出現(xiàn)為最初發(fā)身征兆和骨齡顯著提前的女 孩，進(jìn)行靜脈 ACTH 試驗(yàn)，測(cè)量基礎(chǔ)的和刺激后的 17α -羥孕酮和睪酮水平，以 排除非典型的先天性腎上腺增生共存疾病的可能性。

在至少 6 個(gè)月的觀(guān)察期，排除暫時(shí)或緩慢進(jìn)展形式的 CPP 后，進(jìn)行 GnRHa 治療。病人以每 21-25 天肌肉注射 100-120ug/kg 劑量的長(zhǎng)效曲普瑞林(D-TRP6-LHRH)治療。在第一次注射 GnRHa 前、后 21 天，口服 100mg/d 的醋酸環(huán) 孕酮（分兩次口服），以預(yù)防突發(fā)升高期促性腺激素的刺激作用，最后一周劑量 減小到 50mg/d。

開(kāi)始治療時(shí)的 CA 為 8.4±1.5 歲(范圍 1.7–9.5 歲), BA 為 11.1±1.6 歲 (范 圍 3–12 歲)。在治療期間，每 6  個(gè)月評(píng)價(jià)一次身高、體重、BA、發(fā)身等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn) GnRH 試驗(yàn)后的 LH 與 FSH，以估價(jià)垂體-性腺軸的抑制情況。調(diào)整 GnRHa 劑量以保持垂體-性腺軸的完全抑制，以 GnRH 實(shí)驗(yàn)和其后治療中的體重變化來(lái)證實(shí)。

在女孩 CA 為 12.6±1.0 歲(范圍 10.2–13.5 歲)和 BA 為 13.1±0.5 歲(范圍12–14.2 歲)時(shí)停止治療。

在停止治療后的觀(guān)察期內(nèi)，所有女孩達(dá)到了成年身高（AH）。當(dāng)前 1 年身高 生長(zhǎng)不足 25px，BA 在 15 歲以上時(shí)確定為達(dá)到了成年身高。

計(jì)算每名病人治療前、中、后的 BMI，以檢驗(yàn)顯著的變化。在停止治療時(shí)及 其后每年評(píng)價(jià) BMD。

對(duì)于生殖功能，評(píng)價(jià)治療過(guò)程中每6個(gè)月的FSH 和 LH 水平和子宮超聲長(zhǎng)度、 卵巢體積。停止治療后，評(píng)價(jià)初潮的恢復(fù)、月經(jīng)后期、懷孕的能力及胎兒的出生。

為了更好地評(píng)價(jià)治療效果，我們分析 32 名與治療組相似的同代未治療女孩。 這些女孩因不同的原因拒絕 GnRHa 治療，但繼續(xù)在觀(guān)察之中。

方法

在每次評(píng)價(jià)時(shí)，由同一名觀(guān)察者使用 Harpenden 測(cè)距儀測(cè)量 3 次身高；使用 Marshall 和 Tanner 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)發(fā)身等級(jí)；由兩名觀(guān)察者根據(jù) Greulich 和 Pyle 圖 譜評(píng)價(jià)骨齡；使用 Bayley 和 Pinneau 法對(duì)每名病人預(yù)測(cè)兩次成年身高：骨齡提 前生活年齡 1 歲及以上使用加速女孩表(PAH-BP)，對(duì)于骨齡與 CA 在 1 歲以?xún)?nèi)的 女孩使用一般女孩表(PAH-BPav)，也與 Kauli et al.所提示的一樣，無(wú)論骨齡 提前多少，對(duì)所有病人也都使用一般女孩表預(yù)測(cè)成年身高。以性別調(diào)整的父母身 高中值計(jì)算靶身高（TH）。

以體重除以身高的平方計(jì)算 BMI，并以年齡 SDS 表示以雙能 X 線(xiàn)吸收法在 L2-L4 水平上測(cè)量腰椎整塊骨（皮質(zhì)骨和小梁骨）的 BMD，其數(shù)值使用掃描的椎骨面積修正，表示為 BMD（g/cm2）。使用雙能 X 線(xiàn)吸 收法得出的數(shù)據(jù)計(jì)算腰椎體積 BMD（vBMD），以 g/cm3 表示，將椎體作為橢圓柱體，由側(cè)面掃描的骨礦物質(zhì)含量（g）除以椎體體積（m3  ，計(jì)算方法= p×寬/2× 深/2 ×高），以減小骨體積的混淆影響。 

統(tǒng)計(jì)分析

以平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示數(shù)據(jù)。使用t檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。使用pearson 相關(guān)系數(shù)確定兩參數(shù)之間的關(guān)系。P<0.05 為顯著性水平。

結(jié)果

在第一次觀(guān)察時(shí)，平均 CA 和 BA 分別為 6.5±1.5 歲和 9.1±2.3 歲；在開(kāi)始 治療時(shí) CA、BA、身高和 BMI 分別為 8.4±1.5 歲、11.1±1.6 歲、134.8±9.3 cm 和 18.5±2.4 kg/m2；在 GnRHa 治療 4.2±1.6 年達(dá)到的成年身高為 159.8 132.5px。 因?yàn)橹委熐暗?nbsp;PAH 為 154.2±132.5px（發(fā)育加速表）和 150.1±127.49999999999999px (BP 發(fā)育一 般表)，所以治療對(duì) AH 的增加分別為 5.1±112.5px 

和 9.5±114.99999999999999px。AH 高于 TH(P < 0.01)。AH 與幾個(gè)參數(shù)之間的回歸分析表明（表 3），與 TH、治療開(kāi)始和治療結(jié) 束身高、治療開(kāi)始前后身高的 PAH 正相關(guān)，與治療持續(xù)時(shí)間無(wú)相關(guān)，與其它作者 的研究相一致。

為研究生長(zhǎng)結(jié)果是否會(huì)受到青春期開(kāi)始年齡的影響，我們將受試者分為兩 組：組 1 的 CA 小于 7 歲（n=44），組 2 的 CA 大于 7 歲（n=43），發(fā)現(xiàn)兩組的 AH 和相對(duì)于預(yù)測(cè)成年身高增加的差異無(wú)顯著性（表 2）。

87 名治療女孩與 32 名類(lèi)似未治療的對(duì)照組女孩的比較表明，未治療女孩的 AH 與治療女孩相比顯著較低(5.4 cm)、也顯著低于 TH(4.3±142.5px；P < 0.01) 和 PAH（一般預(yù)測(cè)表約低 150px；加速預(yù)測(cè)表約低 125px,P<0.001，表 1）。

因?yàn)閮和?nbsp;BMI 與年齡有關(guān)，所以既以全組，也以 7 歲前后開(kāi)始的兩組進(jìn)行 分析，觀(guān)察到治療過(guò)程中的顯著增長(zhǎng)。但是在治療開(kāi)始時(shí)，年齡 BMI SDS 為 0.39±0.8，在治療結(jié)束時(shí) 0.41±0.9，幾年后為 0.44±1.0，未發(fā)現(xiàn)顯著性差異， 并非所有病人超重或肥胖（開(kāi)始治療時(shí)分別為 14.3 和 9.1%；在治療結(jié)束時(shí)和幾年后的成年身高時(shí)都為 11.7%）。 除個(gè)別數(shù)據(jù)外，我們觀(guān)察到，雖然在治療全過(guò)程中 BMI 百分位數(shù)或 SDS 保持不變，但 BMI 基本上是增長(zhǎng)的。而且，在治療結(jié)束時(shí)超重或肥胖的病人處于開(kāi)始時(shí)的相同位置上?；貧w分析表明，治療結(jié)束時(shí)與開(kāi)始治療時(shí)的生活年齡 BMI SDS 正相關(guān)(P < 0.001；r = 0.332)。

在 87 名病人中有 67 名評(píng)價(jià)了 BMD。在治療結(jié)束時(shí)，平均 BMD 和 vBMD 分別 為 0.82±0.01 g/cm2 和 0.135±0.03 g/cm3，二者均顯著低于對(duì)照組(1.001± 0.11 g/cm2 和 0.143±0.03 g/cm3, P < 0.001)。在性腺活動(dòng)完全恢復(fù)后，平均 BMD 增加到 1.000±0.11g/cm2，與對(duì)照組(1.015±0.11g/cm2)無(wú)顯著性差異；同樣 vBMD 增加到 0.165±0.01g/cm3，與對(duì)照組(0.166±0.02g/cm3)也無(wú)顯著性差異。

治療過(guò)程中的 LHRH 試驗(yàn)后血漿 FSH 和 LH 受到抑制，顯著低于治療前(LH 峰  0.6±0.7 對(duì) 

24.2±28.3IU/l；FSH 峰位 1.6±1.0 對(duì) 13.2±7.1 IU/l, 二者 P< 0.005)。在治療后 1 年時(shí)，LH 峰和 FSH 峰分別回升到 30.3±16.0 和 11.5±11.9 IU/l(P < 0.005)。治療過(guò)程中雌二醇水平(8 ± 2.8 pg/ml)顯著低于治療前 (26.9±5.5 pg/ml；P < 0.001)，在治療停止后 1 年上升到 64.9±13.6 pg/ml(P< 0.001)。

卵巢體積由 2.8±32.5px3 下降到治療中的 1.9±25px3，增加到 5.4±3.2 cm3 (P < 0.001)；治療過(guò)程中子宮長(zhǎng)度無(wú)變化(4.6±0.8 cm)治療后 1 年時(shí)增加到 6.7±0.9 cm (P < 0.001)。在平均年齡 13.6±1.1 歲時(shí)（停止 GnRHa 治療后0.9±0.4 年）出現(xiàn)月經(jīng)初潮。月經(jīng)史表明，82 名病人有規(guī)律的月經(jīng)周期，其余5 名因高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)而月經(jīng)稀發(fā)，在降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后的 2-3 年內(nèi)問(wèn)題得以解決。6 名女孩懷孕并正常分娩了后代（圖 1 和圖 2）。

討論

ICPP 是 6-8 歲 CPP 女孩最常見(jiàn)的病因。因?yàn)檫@些病人代表了相對(duì)同類(lèi)的人群，所以可比器質(zhì)性 CPP 更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)使用 GnRHa 治療對(duì)成年身高的影響。

作為整體，87 名病人的 AH 達(dá)到或超過(guò)了 TH，顯著高于治療前的 PAH。與治 療組相比，未治療組女孩所達(dá)到的 AH 低 125px 左右，也比她們的 TH 低 100px，與一 般預(yù)測(cè)表的 PAH 相比增加無(wú)顯著性，與發(fā)育提前預(yù)測(cè)表的 PAH 相比無(wú)增加。

我們的結(jié)果證實(shí)，在 7 歲前與 7 歲后開(kāi)始發(fā)身女孩之間，AH 減治療前 PAH 的身高增加差異無(wú)顯著性。根據(jù)意大利仍然使用 8 歲作為診斷性早熟界值年齡的情況來(lái)看，可以 7 歲上下分組。當(dāng)然，在 5-6 歲以下的兒童治療效果更顯著，其 身高潛力可恢復(fù)到 TH 范圍內(nèi)。所觀(guān)察到這些病人對(duì) GnRHa 生長(zhǎng)反應(yīng)的極端可變性提示，在決定是否應(yīng)當(dāng)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮除生長(zhǎng)學(xué)以外的其它因素。 治療中和治療后的 BMI 的形式仍然是存有爭(zhēng)議的問(wèn)題。某些作者報(bào)告自始至終顯著增長(zhǎng)，有的作者甚至報(bào)告了治療開(kāi)始階段 BMI 下降。與其它研究報(bào)告相比，我們樣本中的超重和肥胖者數(shù)量較少，我們觀(guān)察到，除了個(gè)別數(shù)據(jù)外，BMI 總體 上是增長(zhǎng)的，盡管仍然處于相同的百分位數(shù)或 SDS 位置上。而且，在治療結(jié)束時(shí) 超重和肥胖病人所處的位置與治療開(kāi)始時(shí)相同。總之，GnRHa 未導(dǎo)致顯著地 BMI 增長(zhǎng)。

以前研究證明卵巢活動(dòng)抑制是開(kāi)始治療 1 年后 BMD 下降的原因。我們觀(guān)察到停止治療幾年后達(dá)到 AH 時(shí)，卵巢活動(dòng)完全得以恢復(fù)，礦物質(zhì)含量完全恢復(fù)，達(dá)到骨量峰值。得出結(jié)論為，治療過(guò)程中 GnRHa 抑制了礦物質(zhì)含量的獲取，但治療后礦物質(zhì)含量恢復(fù)。

未觀(guān)察到有關(guān)的副作用（皮疹、過(guò)敏反應(yīng)）。由促性腺激素和雌二醇水平或子宮長(zhǎng)度和卵巢的完全發(fā)育，提示所有病人的下丘腦-垂體-性腺軸再活化。與其他作者的觀(guān)察一樣，在治療結(jié)束后 1 年左右出現(xiàn)初潮，并有規(guī)律的月經(jīng)周期，6 名女孩懷孕正常分娩了后代。

治療導(dǎo)致生長(zhǎng)和骨成熟速度下降，但生長(zhǎng)速度也受到性腺外激素（腎上腺）、營(yíng)養(yǎng)和遺傳因素的影響，身高的預(yù)測(cè)也應(yīng)小心方法的不準(zhǔn)確性，所以成年身高的 增加不是 GnRHa 治療的全部目的。青春期發(fā)身進(jìn)展速度、取決于個(gè)人敏感性的心 理學(xué)問(wèn)題、線(xiàn)性生長(zhǎng)損失數(shù)年的 7 歲以下開(kāi)始年齡似乎是決定受累 ICPP 女孩以 GnRHa 治療的主要因素。

此外，我們的經(jīng)驗(yàn)提示，不能確定固定的停止治療的尺度（BA,CA，身高速 度減慢）最好是考慮每個(gè)人對(duì)身高的滿(mǎn)意程度、順從性和生活質(zhì)量，包括與其同伴同時(shí)出現(xiàn)性征發(fā)育。

總之，對(duì) ICPP 的 GnRH 治療是安全的，對(duì)生殖系統(tǒng)、BMD 和 BMI 的影響是可逆的。對(duì)于生長(zhǎng)，有助于達(dá)到接近 TH 的 AH，但個(gè)體反應(yīng)的可變性提示應(yīng)當(dāng)選擇 除身高增長(zhǎng)之外的其它參數(shù)，特別是在 8 歲以上開(kāi)始青春期發(fā)身的女孩。

原標(biāo)題為：《以促性腺激素釋放激素類(lèi)似物治療的 87 名特發(fā)性性早熟女孩的長(zhǎng)期觀(guān)察：對(duì)成年身高、體重指數(shù)、骨礦 物質(zhì)含量和生殖功能的影響》

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