根據(jù)美國精神病學會(American Psychiatric Association，APA)推出的 DSM- 5[4]，DCD 根據(jù)以下 4 個標準進行定義:(1)個體在有足夠機會進行技能學習的情況 下，其協(xié)調(diào)性運動技能的獲得和執(zhí)行遠低于年齡預期水平;(2)運動技能困難嚴重 干擾日常生活活動，并影響學業(yè)/學校表現(xiàn)、職前和職業(yè)活動、休閑和游戲;(3)發(fā) 病時間為早期發(fā)育期;(4)運動技能困難不能用智力遲鈍、視力受損或其他影響運 動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病來解釋。

2.2 國際疾病分類第十版(ICD-10)定義

ICD-10[5]中 DCD 被稱為"特定運動功能發(fā)育障礙"(specific developmental disorder of motor function，SDDMF)。根據(jù) ICD-10，SDDMF 的定義為:一種以運 動協(xié)調(diào)發(fā)育嚴重障礙為主要特征的疾病，這種障礙不能用一般智力障礙或任何特定 的先天性或后天性神經(jīng)障礙來解釋。

推薦 1(R1)

CPR-DCD 建議，在所有研究相關(guān)的出版物中使用 DCD 一詞來描述符合 DCD 診斷 標準的人群。出于臨床實踐和教育的目的，CPR-DCD 建議在使用 DSM-5 疾病分類的

國家采用術(shù)語 DCD;在使用 ICD-10 疾病分類的國家，也推薦采用術(shù)語 SDDMF。 我國目前遵循的疾病分類系統(tǒng)為 ICD-10，因而除研究出版領(lǐng)域，可使用術(shù)語

SDDMF。

3 DCD的流行病學、預后及社會負擔 3.1 流行病學

國際上報道的兒童 DCD 患病率為 2%~20%，文獻中最常引用的數(shù)據(jù)為 5%~ 6%[1]。DCD 可能在男性中更為常見，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學研究結(jié)果，男女患病比率 為 2∶1~7∶1[1]。
3.2 結(jié)局及預后

關(guān)于 DCD 自然發(fā)展進程的研究資料顯示，很多案例的診斷會持續(xù)到成年，

50%~70%的兒童到了成年后仍然存在運動困難問題(如運動技能障礙、運動技巧學 習困難等)[1]。在學齡期，DCD 兒童似乎在數(shù)學和閱讀等課業(yè)上的表現(xiàn)較同齡人差許 多[6]。另外，研究顯示，DCD 兒童的體育活動參與度下降，特別是團體運動[7]。體育 活動參與減少與自我效能差和低生活滿意度相關(guān)，且可能會導致長期的行為和社會 互動問題，進而影響整個家庭[7]。

3.3 社會負擔

與一些導致重度運動功能障礙的疾病相比(如腦性癱瘓)[8]，DCD 患者的運動表 現(xiàn)困難通常被視為是"輕度"的，因而得不到太多的社會關(guān)注。然而，相關(guān)的流行病

葉次區(qū)域的感覺運動束中)及功能性網(wǎng)絡(luò)激活不足(包括前額區(qū)、頂葉區(qū)和小腦區(qū)) 等[1,12]。映射到行為上，這些神經(jīng)學上的改變可能會影響 DCD 兒童的運動預期規(guī)劃 (anticipatory planning)和觀察性學習(observational learning)能力，降低運 動技能的動作自動化(automatization)程度，促使他們更多地依賴于較慢的、基于 反饋的控制和補償策略。

近年，越來越多的學者建議使用多元模型(multiple-component account)(圖 1)[1]，從個體(individual)、任務(task)及環(huán)境限制(environmental constraints)3 個水平及它們之間的相互作用去探討 DCD 的病因。從個體角度出發(fā) 的混合模型(hybrid model)認為，個體水平的限制，如內(nèi)部建模缺陷(internal modelling deficit，IMD)或執(zhí)行功能困難(executive function difficulties， EFD)，可通過多種方式影響運動表現(xiàn)，且決定運動表現(xiàn)的因果機制不是線性的，而 是動態(tài)和相互作用的[13]。其中，IMD 假說和鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system，MNS)的功能是目前機制研究的熱點。IMD 假說能夠合理地解釋各種類型的 運動行為表現(xiàn);DCD 兒童在手勢模仿和運動想象等方面的動作表征能力缺陷可能與 MNS 的功能有關(guān)[14,15]。

推薦 3(R3)

DCD 的診斷應符合以下 4 個標準:

標準I:個體有足夠機會獲得與年齡相當?shù)倪\動技能，但其協(xié)調(diào)運動技能的獲 得和執(zhí)行大大低于年齡預期水平;標準II:標準I中所述的運動技能障礙較嚴重且 持續(xù)干擾該個體與年齡相當?shù)娜粘Ｉ罨顒?/span>(如自我護理、自我維護和活動能力)，

并影響了學業(yè)/學校表現(xiàn)、職前和職業(yè)活動、休閑和玩耍;標準III:該個體的運動 技能缺陷不能用其他醫(yī)學疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙、心理和社會問題或文化背景來解 釋;標準IV:發(fā)病時間為兒童期(盡管有時到青少年或成年才發(fā)現(xiàn))。

可由另外的疾病解釋(包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、社會心理疾病或中度至重度智力障礙)等 情況下，不應進行 DCD 的診斷。

推薦 5(R5)

使用 ICD-10 的國家:對于滿足標準III但不完全符合 DCD 診斷的存在運動困難 的兒童，CPR-DCD 建議在適當?shù)那闆r下可使用 ICD-10 疾病分類的 R26、R27 或 R29 條目。
5.2 評估流程

5.2.1 DCD的篩查

CPR-DCD 推薦，應對存在運動障礙的兒童進行早期識別，但一般不建議在 5 歲 之前診斷 DCD(見 R4)。目前，DCD 的篩查工具尚未完善，無法獲得高度有效和可靠 的結(jié)果;同時，考慮到耗時和成本，運動協(xié)調(diào)能力相關(guān)的測試工具一般不作為篩查 方法使用。因此，就目前來說，在人群中進行 DCD 篩查的意義不大;DCD 的診斷一 般只針對特定范圍內(nèi)的臨床人群。

5.2.2 病史采集:覆蓋診斷標準IV、III、II和I

推薦 6(R6)

開始評估前，應先進行詳細的病史采集，以更好地支持 4 個診斷標準。病史應 包括以下方面:(1)家長報告:就診原因和主訴、家族史、醫(yī)療史、發(fā)育史、教育 史和相關(guān)背景因素;(2)其他信息來源:有關(guān)專業(yè)人員和其他重要人員(如托兒所、 學前班、幼兒園和學校的教師、教育心理學家及治療師等)提供的正式文件和報 告;(3)兒童:自我報告或使用適當?shù)膯柧碚{(diào)查等。

5.2.3 臨床檢查:覆蓋診斷標準III和II

  除了病史調(diào)查，臨床檢查對排除可能造成運動障礙的其他醫(yī)學疾病是非常必要
的。

推薦 7(R7)

應針對問題有目的地進行臨床觀察和檢查，內(nèi)容應包括以下幾個方面:(1)神

經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)(如排除其他運動障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，以及運動功能快速變化或 惡化等情況);(2)醫(yī)學狀況(如肥胖、甲狀腺功能低下、遺傳綜合征、營養(yǎng)不良和 關(guān)節(jié)問題等);(3)感官狀態(tài)(如視覺、聽覺、觸覺和本體感覺功能，前庭功能); (4)其他神經(jīng)發(fā)育障礙和心理狀態(tài)[如孤獨癥譜系障礙(ASD)類型的行為、自尊缺 陷、抑郁和焦慮等];(5)認知情況(如注意力、記憶力、語言和非語言推理及執(zhí)行

功能)，尤其是在學校存在學習困難的情況;(6)運動活動觀察(如玩耍、繪畫和穿/ 脫衣服等)。
5.2.4 特定病史和問卷調(diào)查:覆蓋診斷標準II

關(guān)。發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙問卷修訂版(Developmental Coordination Disorder Parent Questionnaire-revised version，DCDQ/DCDQ-R)[16]是目前效度研究最多且唯一具 有良好證據(jù)質(zhì)量等級的問卷，兒童運動協(xié)調(diào)能力評估量表第 2 版(Movement Assessment Battery for Children Second Edition，MABC-2)[17]的相關(guān)研究相對 也比較多。目前還存在許多其他類型的量表和問卷，但僅有極少數(shù)研究提及，在此 不予贅述。

推薦 9(R9)

用于收集 DCD 兒童相關(guān)信息的評估工具應進行適當?shù)臉藴驶?/span>

推薦 10(R10，level B)

在臨床實踐中，DCDQ-R 可作為 DCD 兒童診斷的重要輔助依據(jù)。

該問卷是通過家長報告來識別 DCD 兒童的篩查問卷，適用年齡范圍為 5~15 歲 [16]。此外，DCDQ-R 已擴展到 3 歲和 4 歲的兒童，稱為低齡版 DCDQ(Little DCDQ)[18]。國內(nèi)對 DCDQ-R 中文版(DCDQ-C)的心理學特性研究顯示[19]，該量表在 5~6 歲的學齡前兒童中具有良好的信度和效度，可用于臨床篩查和研究;但在低齡學齡 前兒童(4 歲)中的測量學特性欠佳，不建議用于 4 歲及以下兒童的 DCD 篩查。目

前，尚未有學者對 Little DCDQ 在中國的應用進行研究和檢驗。

5.2.6 運動能力的客觀評估:覆蓋標準I (采用標準化測試)

為量化標準I中提到的運動困難，應使用適當、有效、可靠和標準化的運動測 試(常模參照)進行客觀評估。目前有許多評估工具可以測量運動功能，但只有少數(shù) 是作為 DCD 的診斷性評估工具而特地設(shè)計和檢驗的。與臨床檢查的重點在身體結(jié)構(gòu) 和功能不同，標準化的運動測試更多地關(guān)注活動(Activities)水平的能力。

MABC-2

MABC-1 及其修訂版 MABC-2[17]是目前檢驗最多和應用最廣泛的 DCD 運動測試工 具。該量表為常模參考的標準化測試，適用范圍為 3~16 歲的兒童(分 3~6 歲、 7~10 歲、11~16 歲 3 個年齡組)，測試范圍包括手靈巧度(精細運動協(xié)調(diào)能力)、

定位和抓取(粗大運動協(xié)調(diào)能力)、動/靜態(tài)平衡能力。整體來說，MABC-2 信度、效 度良好[17]，在輔助 DCD 診斷上具有中等到良好(LOE 1~2)的證據(jù)質(zhì)量等級[1]?；o 等[20]對中文版 MABC-2 的各項效度指標進行了檢測，結(jié)果顯示該量表滿足運動心理 測量學的要求，在中國兒童中具有良好的適用性，且操作簡單，耗時短，可作為評 價中國學齡前兒童發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙的工具，但用于大規(guī)模的流行病學調(diào)查仍存在一

定的局限性。

Bruininks-Oseretsky 動作熟練度評測第二版(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency 2，BOT-2)

授團隊于 2012 年將該量表引入中國大陸[22]，并對其進行跨文化修訂，形成了適用 于測試 4~21 歲兒童和青少年動作發(fā)育熟練度的"BOT-中國版"量表。

書寫能力測試

書寫是一項非常重要的日?；顒?，特別是對于學齡期的兒童。書寫能力測試可 為 DCD 的診斷標準II提供支持。以下為一些較常用的書寫能力測試工具。

書寫能力篩查問卷(Handwriting Proficiency Screening Questionnaire， HPSQ)適用于學齡期書寫功能較差的 DCD 兒童[23]。該量表是一個不依賴語言的觀察 性問卷，旨在檢測書寫困難及其影響。該問卷的 10 個項目涵蓋了最重要的書寫缺 陷指標，可分為 3 個領(lǐng)域:(1)易讀性(legibility);(2)完成時間(performance time);(3)身心健康(physical and emotional well-being)。HPSQ 在 DCD 兒童中 具有良好的信度和效度。

書寫速度的細節(jié)化評估(Detailed Assessment of Speed of Handwriting， DASH)是針對 9~16 歲學生的書寫速度而設(shè)計的，其拓展版的適用范圍可延至 17~ 25 歲[24]。該工具包括句子抄寫(分"最好"和"最快"2 種情況)、字母書寫和 10 min 的"自由"書寫 4 個任務。其信度、效度、靈敏度及區(qū)分度均良好，已被應用于識別

和描述 DCD 兒童的書寫困難問題[25]。

推薦 11(R11)

CPR-DCD 建議，應使用適當?shù)倪\動測試來評估不同領(lǐng)域的運動能力，測試工具 應具有良好的信度和效度，并具有基于人群的標準化(適當?shù)某Ｄ⒄?/span>)。

  書寫和鍵盤輸入屬于運動能力的領(lǐng)域，但由于涉及言語功能，應使用標準化且
具有良好心理測量學特性的工具獨立進行評估。

推薦 12(R12，level B)

CPR-DCD 推薦，MABC-2 或 BOT-2 等運動功能測試的結(jié)果可作為判斷兒童是否符 合 DCD 診斷標準I的依據(jù)。在使用 MABC-2 或其他等效客觀指標時，應該將總分的 第 16 百分位數(shù)(1 個標準差)(標準分數(shù)≤7)設(shè)為臨界值。在符合所有其他診斷標準

的情況下，若該兒童的分數(shù)在第 5 個百分位數(shù)或以下，則應視為 DCD 的明確證據(jù)。

推薦 13(R13)

CPR-DCD 建議，如果從病史和臨床檢查中有明確的跡象表明 DCD 風險增加(標 準IV、III和II)，并且一項標準化的運動測試結(jié)果高于指定的臨界標準，應再使用 另一項標準化的運動測試進行再次評定或由另一位醫(yī)學專家再次檢查。

5.3 合并癥/共患病

DCD 常與多種情緒、社交及學習障礙聯(lián)合存在。常見的共患疾病包括注意力缺 陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)、特定型語

見圖 2[1]。

圖2

DCD 的診斷和評估流程圖

和社會活動，也應進行干預以促進其參與能力。這種情況常見于 5 歲以下的兒童， 部分表現(xiàn)出嚴重的運動問題，而又不符合 DCD 的所有診斷標準。

推薦 16(R16)

  在制定干預計劃時，建議同時考慮個體特定環(huán)境背景下的優(yōu)勢和弱勢，以改善
運動功能、活動和參與。

制定具體的干預計劃時，應該考慮個人活動所在的環(huán)境(如家庭、學校、社 區(qū))，以使干預方案與個人的目標和學習機會保持一致。

推薦 17(R17)

制定計劃時應考慮干預措施的有效性及相關(guān)證據(jù)，包括治療方案和處方/劑 量。如果是同時發(fā)生的多種疾病，建議根據(jù)每種疾病的類型和嚴重程度，并與兒童 及其家長協(xié)商，確定干預的優(yōu)先級。原則上，應優(yōu)先解決當前對個人的功能、活動 和參與產(chǎn)生影響最大的問題;優(yōu)先級可能會隨時間有所變化，因而應定期評估。

推薦 18(R18)

制定干預計劃時，個性化的目標設(shè)定(goal setting)至關(guān)重要。CPR-DCD 建

議，目標應設(shè)定在解決活動和參與水平的問題上，且在設(shè)定目標時，應考慮兒童及
其家長的觀點以及其他相關(guān)人員的觀點。

推薦 19(R19)

  在制定干預措施時，應考慮兒童運動障礙可能伴隨的社會心理問題。在適當?shù)?
情況下，應使用標準化工具對這些因素進行評估，必要時提供干預，并在整個干預
過程中，對社會心理因素進行監(jiān)測。

推薦 20(R20)

建議對兒童的自我概念(self-concept)進行評估，并將其納入治療(計劃)中。 自我概念可以通過兒童報告的評估量表進行評估。

推薦 21(R21)

CPR-DCD 建議，在確定干預重點時，應綜合考慮運動和非運動方面功能的執(zhí)行 情況。

兒童個人的性格和社會心理因素(如動機、精神疾病的存在等)可能會限制治療 的有效性;而代償技術(shù)(如使用設(shè)備、環(huán)境改造等)和社會支持可能會增強治療的效 果。

6.2 治療方法 6.2.1 分類

經(jīng)運動任務訓練(neuromotor task training，NTT)和認知導向日常職業(yè)表現(xiàn)方法 (cognitive orientation to daily occupational performance approach，CO- OP)可有效改善 DCD 兒童的粗大/精細運動表現(xiàn)，因此指南對其推薦強度為強烈推薦 (level A)。

推薦 22(R22，level A)

CPR-DCD 建議，應使用活動導向和參與導向訓練方法來改善 DCD 兒童的一般、 基本和特定運動技能。

活動導向或參與導向方法是在干預過程中專注于 ADL(包括個人護理、娛樂和 休閑，體育、藝術(shù)和手工制作以及學業(yè)、職前和職業(yè)任務)的干預措施。干預應推 廣到該兒童執(zhí)行日常功能、活動和參與的具體環(huán)境和情境中，且應包括家庭、老 師、重要的其他人和/或環(huán)境支持，以給予其足夠的機會進行運動學習和技能鞏 固，并將實踐推廣到具體的生活情景中。

6.2.3 書寫訓練

書寫障礙在 DCD 兒童中是一個特定的問題;在臨床上，許多兒童會因為書寫問 題而專門就診。盡管由于現(xiàn)代技術(shù)(智能手機、平板電腦和筆記本電腦)的使用，兒

童在一定程度上(取決于文化背景和社會環(huán)境)對手寫的依賴程度有所降低，但書寫 困難引起的參與障礙對 DCD 兒童來說仍然是一個問題。鍵盤輸入和滑動(swiping) 也屬于精細的運動技能，DCD 兒童可能會有問題，因而也可能需要訓練。

推薦 23(R23，level B)

如果 DCD 兒童存在書寫問題，建議采用以活動和參與為導向的干預措施(如以 自我評估表現(xiàn)的方式)來提高書寫的質(zhì)量。

推薦 24(R24)

除了針對活動和參與的書寫干預之外，建議盡早進行鍵盤輸入教學，以提高課 業(yè)的可讀性和整潔度。
6.2.4 身體功能導向方法

一些旨在改善身體功能和結(jié)構(gòu)的干預措施可能是有效的，但以身體功能為導向 的干預措施是否有效地改善了 DCD 兒童的活動和參與程度，證據(jù)十分有限，因而指 南對其持消極推薦。
6.2.5 活動導向和參與導向方法的輔助手段

主動視頻游戲(active video games)的使用已逐漸成為一種流行的娛樂形式，

并且在各種疾病的運動康復中得到廣泛應用。

推薦 25(R25，level B)

推薦 27(R27)

考慮到有效性，CPR-DCD 推薦進行有限人數(shù)的小組干預(small group intervention)。

目前尚無充分的數(shù)據(jù)來建議理想的小組人數(shù)，常見的是 4~6 個兒童為一組。 這種小組比較便于管理，僅需要 1 名治療師和 1 名助手(需要的情況下)就可以有效 實行。

推薦 28(R28)

  建議仔細考慮每個兒童是否以及何時適合進行小組干預。

在組成小組進行干預前，應謹慎考慮每個兒童的年齡、運動技能水平、焦慮問 題以及干預目標(個人因素)。
6.4 環(huán)境因素

當 DCD 兒童通過針對性的干預學習了基本技能(提供了適當?shù)姆答伜筒呗?/span>)，應 該給他們額外的機會和時間在特定的環(huán)境和情境下去練習這些必需的技能，從而發(fā) 展出足夠的能力。

推薦 29(R29)

CPR-DCD 建議，應給予 DCD 兒童足夠的機會去練習和學習運動技能，并參與到 日?；顒又?/span>(如在家庭、學校、社區(qū)和休閑場所的活動，以及體育運動)。

推薦 30(R30)

指南建議，醫(yī)學專家應就 DCD 兒童的特殊能力和問題以及如何幫助他們改善運 動功能和參與日?；顒?/span>(家庭、學校、休閑、體育和文化活動等)，向父母和其他相 關(guān)人員(老師等)提供建議。
6.5 藥物和添加劑

推薦 31(R31，level B)

目前沒有證據(jù)表明脂肪酸和維生素 E 對運動功能有影響，因而不建議使用。

6.6 監(jiān)測

推薦 32(R32)

指南建議在干預期間進行持續(xù)的行為觀察，以為調(diào)整治療計劃和/或調(diào)整個體 干預目標提供必要信息。

推薦 33(R33)

  在干預結(jié)束時，建議使用標準化結(jié)局指標進行評估，以評價干預計劃的效果和

目標達成情況，并確定是否需要繼續(xù)干預。在干預周期更長的情況下，應至少每 3 個月重復一次評估。
6.7 治療計劃制定、干預和再評估流程

DCD 相同。
當 DCD 顯著影響成年個體的日?；顒訒r，應接受干預。目前，與青少年和成人

DCD 臨床干預相關(guān)的研究非常有限，因而，無法就最有效的方法提出正式建議。但 是，與兒童 DCD 相關(guān)的證據(jù)表明，任務導向(活動或參與導向)方法在提高特定的日 常生活技能方面是最有效的[1]，因而也可應用于成人的干預中。
8 總結(jié)

本文根據(jù)最新版的 DCD 國際診治指南，結(jié)合國內(nèi)的臨床實踐和研究現(xiàn)狀，對 DCD 的診斷、評估以及干預推薦進行了解讀。目前，DCD 在國內(nèi)尚未得到廣泛的關(guān) 注，醫(yī)學專業(yè)人員尚未建立起規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標準，相關(guān)臨床評估工具的標準化 和常模建立尚不完善，對于針對性的臨床干預措施的有效性探討不足且缺乏實踐經(jīng)

驗。希望通過對 CPR-DCD 的解讀，讓 DCD 得到更多國內(nèi)醫(yī)學專家的關(guān)注，并對 DCD 的臨床診斷、評估及干預等問題提供初步的指導。