支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近期國內(nèi) 成人哮喘問卷調(diào)查顯示，我國 20 歲及以上人群哮喘現(xiàn)患率已達 4.2%，遠超以 往預估值。據(jù)此推測，我國兒童哮喘的患病情況有可能高于目前的預期水平。 當前我國兒科哮喘的診治雖已取得較大進展，但仍有約 30%的城市兒童哮喘 未能得到及時診斷，并有 20%以上的兒童哮喘未達到良好控制。早期診斷、規(guī) 范化管理和早期干預是提高兒童哮喘控制水平和改善預后的重要手段。因此， 如何提高哮喘診斷和規(guī)范化管理水平，已成為廣大醫(yī)師及衛(wèi)生管理相關(guān)人員關(guān) 注的重點。

鑒于此，參照近年來國內(nèi)外最新發(fā)表的哮喘診治指南及共識，納入近期循證醫(yī) 學證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)兒童哮喘的臨床診治經(jīng)驗及研究數(shù)據(jù)，在"兒童支氣管哮喘 診斷與防治指南(2016 年版)"(以下簡稱指南)的基礎(chǔ)上，對兒童哮喘規(guī)范 化診治提出建議，以期為臨床醫(yī)生更好地管理兒童哮喘提供幫助。本建議重點 列出了需與兒童哮喘鑒別的常見疾病特點;對指南中哮喘診斷和監(jiān)測的客觀指 標評估給出了更具體的建議;增加了難治性和重癥哮喘的診治流程;以列表的 形式細化了哮喘分級治療方案的選擇和降級治療的具體路徑;進一步強調(diào)了醫(yī) 患溝通和患兒教育的重要性。真誠希望廣大醫(yī)師在臨床實踐中多積累經(jīng)驗，針 對本建議的內(nèi)容、形式、指導性、實用性等方面積極反饋建議和意見，為未來 編寫出更適用于我國臨床實踐特點的兒童哮喘診療指南提供參考，共同推進兒 科醫(yī)療服務體系的規(guī)范化建設。

一、概述

1.定義:

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作 的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加 劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴 有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。

2.發(fā)病機制及危險因素:

哮喘的發(fā)病機制尚未完全明確，目前主要認為，免疫機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制和遺 傳機制等多種機制共同參與了氣道炎癥的啟動、慢性炎癥持續(xù)過程及氣道重塑。 影響兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展和發(fā)作嚴重程度的危險因素較為復雜(表 1)。在眾 多危險因素中，要進一步關(guān)注環(huán)境污染物，尤其是細顆粒物(particular matter,PM)2.5 對兒童呼吸健康的多重負面影響，環(huán)境污染物可加重哮喘兒童 癥狀，增加哮喘急性發(fā)作和住院風險。有研究指出，全球 13%兒童哮喘的發(fā)生 可能與交通相關(guān)的空氣污染有關(guān)。一項 Meta 分析的結(jié)果表明，肥胖可能是兒 童哮喘和喘息發(fā)生的重要危險因素。

表 1 影響兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展和發(fā)作嚴重程度的相關(guān)因素

危險因素

存在哮喘家族史

有喘息史，IgE 水平升高

黑炭

影響結(jié)果

增加哮喘發(fā)病風險

增加哮喘發(fā)病風險

增加哮喘住院風險

急性上呼吸道感染
注:PM2.5 為直徑小于或等于 2.5 μm 的顆粒物;NO2 為二氧化氮;SO2 為二氧化硫

(一)診斷

兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引 起相關(guān)癥狀的其他疾病，哮喘的臨床診斷流程如圖 1 所示，具體診斷標準可參 考指南。目前兒科臨床中存在的診斷不足和診斷過度的現(xiàn)象應引起重視。哮喘 臨床診斷基于詳細詢問現(xiàn)病史、特應性疾病史、家族過敏史，并結(jié)合臨床癥狀 及體檢結(jié)果?？赡嫘院魵鈿饬魇芟薜目陀^依據(jù)有利于提升診斷的準確性，如抗 哮喘治療 4~8 周無明顯療效，在升級用藥強度前，需作進一步診斷評估。

增加哮喘發(fā)作風險

注:ICS 為吸入糖皮質(zhì)激素;SABA 為短效β2 受體激動劑 ▲圖 1 兒童支氣管哮喘臨床實踐診斷流程圖

(二)6 歲以下兒童哮喘高危患兒的早期識別

6 歲以下兒童哮喘的診斷仍是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。目前國外多使用哮 喘危險因素預測模型判斷喘息兒童發(fā)生哮喘的概率。如改良哮喘預測指數(shù) (modified asthma predictive index, mAPI)，適用于過去 1 年發(fā)生過≥4 次 反復喘息≤3 歲幼兒，預測其學齡期發(fā)生哮喘的風險。但是現(xiàn)有預測模型都存 在一定局限性，普適性不強，臨床仍需更簡單、無創(chuàng)、高靈敏度的模型。

我國兒科醫(yī)師通過建立風險預測模型并結(jié)合臨床經(jīng)驗，對建立 6 歲以下兒童哮 喘診斷評分系統(tǒng)進行了初步探索，其中主要指標是喘息發(fā)作頻率(累計≥ 4次) 和可逆性氣流受限的證據(jù)。該模型需通過多中心、大樣本量的前瞻性研究，進 一步驗證和優(yōu)化。提示兒童哮喘可能的主要臨床特征包括:喘息發(fā)作頻度;運 動相關(guān)的喘息和咳嗽;夜間或固定時間的非特異性咳嗽;相關(guān)癥狀持續(xù)至 3 歲; 抗哮喘治療有效，停藥后反復。家族過敏史、個人過敏性疾病史和早期變應原 致敏是兒童哮喘發(fā)生的危險因素。

(三)鑒別診斷

在作出兒童哮喘的診斷之前，須排除其他可引起反復咳嗽和(或)喘息的疾病 (表 2)。

表 2 常見兒童反復咳嗽和喘息相關(guān)疾病的鑒別診斷

疾病 臨床特征

異物吸入

在進食或玩耍期間劇烈咳嗽和(或)喘鳴; 反復肺部感染和咳嗽;局部肺部體征

遷延性細菌性支氣管炎

持續(xù)濕性咳嗽，抗菌藥物治療可有效，抗哮 喘藥物治療無效

氣管軟化

哭吵、進食時或上呼吸道感染期間有單音調(diào) 哮鳴音，可伴有雙相喘鳴;劇烈咳嗽;自出

生后經(jīng)常出現(xiàn)癥狀

閉塞性細支氣管炎

急性感染或肺損傷后出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和 呼吸困難，運動不耐受

肺結(jié)核

咳嗽伴低熱、食欲不振、消瘦、盜汗;對常 用抗菌藥物治療無反應;淋巴結(jié)腫大;有肺 結(jié)核接觸史

先天性心臟病

心臟雜音;哭吵、運動和進食時可有發(fā)紺; 生長發(fā)育異常;聲音嘶啞;心動過速;呼吸 急促或肝腫大;可有吸氣性喘鳴

囊性纖維化

出生后不久就開始咳嗽;反復肺部感染;生 長發(fā)育異常(吸收不良);可見杵狀指 (趾)，及大量松散油膩的糞便

原發(fā)性纖毛運動障礙

咳嗽;反復肺部輕度感染;耳部慢性感染和 膿性鼻涕;對哮喘治療藥物反應差;50%的 兒童有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位

血管環(huán)

往往存在持續(xù)性呼吸音異常或單音調(diào)哮鳴 音，或吸氣性喘鳴;癥狀嚴重者可以出現(xiàn)喂 養(yǎng)困難和呼吸困難

支氣管肺發(fā)育不良

主要見于早產(chǎn)嬰兒;出生體重低;出生時呼 吸困難;需要長時間機械通氣或吸氧

在兒童哮喘的診斷過程中，要注意共存疾病的識別。國外有報道原發(fā)纖毛功能 障礙、囊性纖維化以及某些自身炎癥性疾病可與哮喘并存，國內(nèi)學者已注意到 部分患兒也存在這種情況，其哮喘可表現(xiàn)為難治和(或)重癥。原發(fā)纖毛功能 障礙和囊性纖維化患兒多合并有鼻竇炎，因此對于呼吸道感染后哮喘重度發(fā)作 或者呈難治性哮喘患兒，或者哮喘合并鼻竇炎的患兒，不僅應對這些疾病進行 鑒別診斷，也應考慮是否有這些疾病并存。此外，變應性支氣管肺曲霉菌病、 嗜酸細胞性多血管炎多以喘息為首發(fā)，且多表現(xiàn)為難治或重癥哮喘，故對于難 治和重癥哮喘患兒，也應考慮到是否存在這兩種疾病。

(四)輔助檢查
1.肺通氣功能檢測: 是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據(jù)。 全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma, GINA)強調(diào)，對于所有適 齡兒童(通常為 5 歲及以上能按要求完成肺通氣功能檢測的兒童)在哮喘診斷 及開始控制治療前，應進行肺通氣功能檢測并定期隨訪。肺通氣功能檢測的主 要指標是一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預計值的百分比(正常為≥80%預計值)及 FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)，近年來 GINA 強調(diào)了 FEV1/FVC 在哮喘診斷和評估中 的重要性。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究和數(shù)據(jù)分析，建議取 0.8 為我國兒童 FEV1/FVC 正常值的低限(lower limit of normal，LLN)。若反復咳嗽和(或)喘息的 兒童，肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙，需結(jié)合病史盡早明確診斷，但 是不能單純以肺功能檢測異常直接診斷哮喘。哮喘兒童在疾病的不同時期都可 能出現(xiàn)程度不同的肺通氣功能改變，常表現(xiàn)為 FEV1 和 FEV1/FVC 的降低。疑 診哮喘兒童出現(xiàn)肺通氣功能降低，應盡可能進行支氣管舒張試驗，評估氣流受 限的可逆性和嚴重程度。

肺功能檢測注意事項包括:(1)檢測時機、藥物使用、身體狀況、操作過程以 及檢測(操作)技術(shù)規(guī)范與否都會影響測定結(jié)果。(2)敏感評價指標的判定: 根據(jù)臨床實踐、我國兒童數(shù)據(jù)、相關(guān)指南，建議以 FEV1<80%預計值、FEV1/FVC<0.8 作為判斷兒童哮喘氣流受限的重要指標;雖然小氣道功能指標 變化的特異性和敏感性不如 FEV1<0.80 和 FEV1/FVC，但其對哮喘患兒肺功能 受損的遠期轉(zhuǎn)歸有重要意義。(3)在兒童和成人中均不能以峰流量儀檢查替 代肺通氣功能檢查。(4)脈沖振蕩檢測是通過計算和分析不同振蕩頻率下氣 流阻力參數(shù)的分布，間接反映通氣功能，測值的變異度大，應準確理解和評估 檢測指標的實際臨床意義。(5)潮氣通氣功能檢查在評價哮喘兒童氣流受限 中的實際價值尚待進一步研究。

2.過敏狀態(tài)評估:

變應原致敏是兒童哮喘發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素，尤其是吸入變應原的早期 (≤3 歲)致敏是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預測因素之一。建議對疑診 哮喘的兒童盡可能進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性 IgE 測定，以 評估其過敏狀態(tài)和識別相關(guān)變應原，并有利于協(xié)助診斷及變應原規(guī)避措施和特 異性免疫治療方案的制定。

盡管有些研究結(jié)果提示過敏性哮喘兒童的血清食物特異性 IgG 陽性率高于正 常健康兒童，但"兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識"指出，臨床實踐中不可 僅通過 IgG 和 IgG4 抗體滴度檢測診斷過敏性疾病，也不能作為進行食物規(guī)避 或藥物治療的依據(jù)。

3.氣道炎癥指標檢測:

可通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)水平等無創(chuàng)檢測手段，評估嗜酸性粒細胞性氣道炎癥狀 況。(1)學齡期兒童通常能配合完成誘導痰檢查，誘導痰嗜酸性粒細胞水平 可在一定程度上反映氣道的炎癥狀態(tài)。(2)雖然 FeNO 水平與嗜酸性粒細胞 性炎癥密切相關(guān)，但測得值變異度較大，影響因素眾多，因此在哮喘與非哮喘 兒童間 FeNO 水平有一定程度重疊，并不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群

(如過敏性哮喘、過敏性鼻炎、特應性皮炎)。因此，雖然 FeNO 檢測是評估 氣道嗜酸性細胞炎癥的重要指標之一，但尚不能將其作為兒童哮喘確診指標， 尤其是單次檢測的臨床意義有限。但是在除外干擾因素后，個體 FeNO 的動態(tài) 檢測對判斷吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)治療效應、停藥 時機的選擇及監(jiān)測控制用藥依從性有一定輔助意義。

4.胸部影像學檢查:

兒童哮喘胸 X 線片無特異性征象，但是對于診斷困難、治療后癥狀控制不佳的 患兒，適時進行胸 X 線、胸部 CT 等檢查，有利于鑒別診斷。

(五)難治性和重癥哮喘

兒童難治性哮喘是指雖然接受含中劑量 ICS 的聯(lián)合用藥方案治療，仍未達到良 好控制的哮喘。我國指南明確指出，對于難以控制的哮喘兒童，要全面分析可 能的相關(guān)影響因素。具體診斷思路如下:首先，判斷臨床診斷準確與否，并注 意與其他可引起咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別;其次，判斷藥物治 療是否充分，包括治療方案的適用性、哮喘兒童用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌 握情況等;再次，判斷是否存在誘發(fā)哮喘加重的危險因素，并進行相關(guān)檢查判 斷是否存在未控制的并存疾病;通過排除上述因素，再結(jié)合兒童的癥狀控制水 平和對在用藥物的治療效應的評估，最終確定是否為對常用抗哮喘治療藥物不 敏感的重癥哮喘(圖 2)。

▲圖 2 兒童難治性哮喘評估流程 一旦確診為難治性哮喘，在排除以上因素的基礎(chǔ)上，應盡早考慮采用多種藥物

的聯(lián)合治療方案，并定期隨訪、評估，及時調(diào)整治療方案。

三、病情評估

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩 解期。

1.哮喘急性發(fā)作期的嚴重度分級:

急性發(fā)作期是指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重， 伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等刺激物、呼吸道感染或治療不當所致。 ≥6 歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重程度分為輕度、中度、重度和危重 4 級。6 歲以 下哮喘兒童的嚴重度僅分為輕度和重度。

2.哮喘非急性發(fā)作期的病情嚴重度分級:

哮喘非急性發(fā)作期的嚴重度評估包括以哮喘控制水平分級為基礎(chǔ)的臨床評估 和以肺通氣功能測定為主的功能評估。哮喘控制水平的評估內(nèi)容包括，當前哮 喘癥狀控制水平和未來風險(包括急性發(fā)作風險、持續(xù)性肺功能損害風險、緩 解藥的過度使用和藥物相關(guān)不良反應風險等)的評估。哮喘控制水平又可分為 良好控制、部分控制和未控制 3 個等級。肺通氣功能測定可提供患兒氣流受限 嚴重程度的客觀指標，并有助于預測疾病的遠期轉(zhuǎn)歸，需定期檢測。

3.哮喘臨床評估工具:

臨床常用的有:哮喘控制測試(asthma control test，ACT)、兒童哮喘控制 測試(childhood asthma control test, C-ACT)和兒童呼吸和哮喘控制測試 (test for respiratory and asthma control in kids, TRACK)。上述各類評 估工具的適用年齡、主觀性指標的量化評分范圍、具有臨床意義的變量差值均 有所不同(表 3)，應根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評估工具，定期評估。

表 3 常用哮喘病情評估工具的比較

評估工 年齡(歲) 評分范圍 回顧期(周) 具

哮喘控

制測試

≥12a

5~25 分;≤19 分控制不佳變量≥3 分

具有臨床意義

4

兒童哮 4~11 5~27 分;≤19 分控制不佳變量≥3 分 4 喘控制 具有臨床意義
測試

注:a 包含成人;b 口服糖皮質(zhì)激素為 12 個月

四、治療策略

哮喘治療應盡早開始，并堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。哮喘治療 目標不僅限于盡快控制哮喘急性發(fā)作，還應預防和減少反復發(fā)作，達到并維持 最佳控制狀態(tài)，選擇合適的藥物進行個體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的 不良影響。

與 GINA 建議的"評估—調(diào)整治療—監(jiān)測"的管理循環(huán)略有不同，我國兒童哮喘 控制治療倡導多向的開放式哮喘管理流程，包括初始強化治療、預干預或間歇 干預、升級或強化升級治療、降級治療、定期監(jiān)測以及停藥觀察。兒童哮喘管 理流程圖可參見指南，其核心之一是強調(diào)評估的重要性，涵蓋了各個層面，包 括自疾病診斷前評估直至停藥以后的再評估。其次提出了兒童哮喘初始強化治 療的理念，其依據(jù)是使用高強度的藥物盡早降低氣道炎癥程度。通過聯(lián)合治療 或增加起始藥物劑量快速控制癥狀，以提高患兒對哮喘藥物治療的信心和依從 性。但是強化治療應有時間限定，一般建議強化治療 2~4 周進行臨床療效評 估，如癥狀顯著改善，可考慮降低用藥強度至適級推薦劑量，并持續(xù)維持治療。

急性呼吸道病毒感染是導致兒童哮喘急性發(fā)作的最主要原因之一，對于部分輕 度哮喘及不愿意長期使用控制藥物的患兒，可采用預干預或間歇治療的方案。 即在急性呼吸道感染初期或出現(xiàn)與哮喘相關(guān)的先兆征象時，對未使用每日控制 治療的哮喘兒童短程使用強化控制藥物治療，或在原有控制治療的基礎(chǔ)上短時

兒童呼 吸和哮 喘控制

測試

≤5

<80 分控制不佳;≥80 分哮喘控制變 量≥10 分具有臨床意義

4b

增加控制藥物劑量，以預防哮喘發(fā)作。在兒童哮喘長期每日控制治療過程中， 預干預也可作為停用控制藥物前的一種備選降級方案。實際使用中要考慮到患 兒及家庭對哮喘知識的認知程度、方案的可操作性及藥物的可及性等。

近年 GINA 對控制治療的升級策略進行了微調(diào)，包括:(1)階段升級治療(至 少持續(xù) 2~3 個月)，大多數(shù)情況下治療數(shù)天后即可感知控制治療的臨床效應， 但是要達到完全效應需時 2~3 個月;(2)短期升級治療(1~2 周)，在病毒 感染或季節(jié)性變應原暴露期間，需要短期增加維持 ICS 劑量 1~2 周;(3)基 于癥狀的逐日調(diào)整，對于使用 ICS-福莫特羅進行控制和緩解治療的 12 歲以上 患兒，在每日維持治療的基礎(chǔ)上，按需及時調(diào)整附加劑量。

如果哮喘癥狀良好控制且通氣功能穩(wěn)定持續(xù) 3 個月以上，通常可以考慮降級治 療。根據(jù)患兒當前的治療方案，風險因素和偏好，降級治療的方法需因人而異。 要選擇合適的降級治療時機，避免呼吸道感染、旅游(環(huán)境變化)、開學以及 季節(jié)變化等諸多不利因素的影響。降級治療時根據(jù)現(xiàn)用方案，下調(diào)治療藥物強 度的順序按以下原則:減少口服糖皮質(zhì)激素用量直至停用、降低高劑量 ICS 的 用量、減少藥物使用頻率，直至每晚 1 次、單用低劑量 ICS 或白三烯受體拮抗 劑、直至停藥隨訪觀察。任何降級治療都應該被視為一次嘗試性方案調(diào)整，從 癥狀控制和急性發(fā)作頻率方面評估其治療效應。對于大多數(shù)患兒，每 3 個月降 低 25%~50%的 ICS 劑量是可行且安全的。<6 歲患兒使用低劑量 ICS，維持 良好控制 3~6 個月，可考慮停藥;6 歲及以上患兒維持良好控制半年以上，可 以嘗試停用長期控制治療藥物，密切隨訪觀察。對于部分不愿或不能持續(xù)使用 ICS 控制治療的 6 歲及以上兒童，可以考慮按需使用 ICS-福莫特羅。加用白三 烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonist，LTRA)有利于 ICS 劑量 的下調(diào)。

ICS 控制治療的臨床效應具有一定的滯后性，因此在停藥后 2~4 周內(nèi)必須進行 隨訪，并定時長期隨訪。隨訪包括癥狀評估，喘息相關(guān)癥狀的早期識別及適時 干預。如果患兒出現(xiàn)癥狀復發(fā)，應根據(jù)發(fā)作的強度和頻率確定進一步治療方案。 對于輕度偶發(fā)癥狀，可按需對癥治療，繼續(xù)停用長期控制藥物;對于非頻發(fā)的

一般發(fā)作可恢復至停藥前的長期控制治療方案;對于嚴重和頻發(fā)的發(fā)作，應依 據(jù)停藥前的長期控制治療方案予以升級(越級)治療。針對急性發(fā)作的患兒， 及時采取短期強化控制治療(高劑量 ICS 和按需使用支氣管舒張劑)，一般不 超過 2 周。

(一)長期治療方案
1.常用治療藥物: 我國兒童哮喘治療存在控制治療不足和過度使用控制藥物并存的現(xiàn)象。臨床上 尤其要避免長期使用或過度依賴短效β2 受體激動劑(short-acting β2- agonist, SABA)緩解癥狀，過多使用 SABA 可能掩蓋癥狀的嚴重度、造成耐 藥和快速減敏現(xiàn)象、產(chǎn)生嚴重藥物不良反應，從而增加哮喘嚴重發(fā)作和哮喘死 亡的風險，GINA 2020 強調(diào)按需使用 SABA，并強調(diào)在輕度哮喘兒童中，SABA 的使用應該聯(lián)合 ICS。ICS 是治療兒童哮喘的一線藥物，我國哮喘兒童有近 2/3 接受過 ICS 控制治療，但在臨床實踐中也要避免過多使用 ICS 造成的不良反 應。盡管指南提供了兒童和青少年"高、中、低"的 ICS 使用劑量表，但該數(shù)據(jù) 多基于已有的臨床證據(jù)和使用說明書，并非完全等效于實際用藥劑量，具體使 用應該根據(jù)藥物可及性和適應癥選擇合適的 ICS 種類、給藥方法和劑量。另外， 在我國部分兒科哮喘門診接受藥物治療的哮喘兒童中，有近 1/4 的兒童同時接 受了 3 種以上的聯(lián)合控制治療藥物，這與我國兒童哮喘嚴重程度的實際現(xiàn)狀不 相匹配，此過度治療的現(xiàn)象應引起臨床醫(yī)生足夠的重視。治療哮喘的藥物主要 分為緩解藥物、控制藥物和附加藥物 3 大類，(1)緩解藥物用于快速解除支 氣管痙攣、改善癥狀，常用的有 SABA、吸入短效抗膽堿藥物等。代表藥物為 吸入型 SABA，在出現(xiàn)哮喘癥狀時按需使用，不宜單用。其代表藥物沙丁胺醇 能快速、強效舒張支氣管，有效改善氣道阻塞，緩解患兒癥狀。左旋沙丁胺醇 是其發(fā)揮藥物療效的主要成分，療效更好，不良反應更小，用藥劑量更少。(2) 控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需每日用藥并長期使用，主要包 括 ICS、LTRA、ICS-長效β2 受體激動劑(Long acting β2-agonists，LABA) 復合制劑等。ICS 是哮喘控制治療的優(yōu)選藥物，但是長期使用時要注意可能產(chǎn) 生的不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，長期使用低-中劑量 ICS 可使兒童最終身高降低 0.7%， 另有研究顯示對于輕度至中度持續(xù)哮喘兒童，長期使用 ICS 對兒童生長抑制呈

劑量和療程依賴性。LTRA 可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是 兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。我國僅有孟魯司特可應用于兒科臨床， LTRA 單藥治療方案適用于輕度兒童哮喘的控制治療，該藥也可與 ICS 聯(lián)合應 用于中、重度兒童哮喘的治療。(3)附加藥物主要以抗 IgE 單克隆抗體(奧 馬珠單抗)為代表的生物制劑、長效抗膽堿能藥物(long-acting muscarine anticholinergic，LAMA)如噻托溴銨等，主要應用于難治和重癥哮喘。此類 藥物作為前述控制藥物的附加治療，不單獨使用。近年來生物制劑的研發(fā)和臨 床應用研究取得了很大的進展，奧馬珠單抗已在我國兒科臨床應用中取得了較 好的療效，抗白細胞介素 5 抗體(美泊利單抗)也已在國外被批準用于 6 歲及 以上嚴重嗜酸粒細胞性哮喘兒童。

2.≥6 歲兒童哮喘的長期治療方案:

分為 5 級，通過對兒童哮喘癥狀控制水平及急性發(fā)作次數(shù)和嚴重度的綜合評 估，考慮適時升級或降級治療。初始治療 1~3 個月后，根據(jù)癥狀重新評估是否 需轉(zhuǎn)診至專科門診(表 4)。ICS-LABA 聯(lián)合治療是該年齡段兒童哮喘強化治 療或初始治療控制不佳時的優(yōu)選升級方案。

表 4 ≥6 歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議

治療強度 患兒類型 a 治療建議

過去 1 年中需使用 OCS 治療的急 性發(fā)作≥2 次

注:a 符合任一條即按相應級別進行治療;SABA 為短效 β2 受體激動劑

3.<6 歲兒童哮喘長期治療方案:

分為 4 級，最有效的治療藥物是 ICS。對大多數(shù)兒童可從低劑量 ICS(第 2 級) 開始進行控制治療，或選擇 LTRA 治療方案。如果低劑量 ICS 不能控制癥狀， 優(yōu)先考慮加倍 ICS 劑量(中劑量)。根據(jù)喘息情況按需使用吸入型 SABA 以快 速緩解癥狀(表 5)。對于<6 歲兒童哮喘的長期治療方案，在考慮升級治療前 需仔細評估兒童喘息病情及急性發(fā)作次數(shù)。

表 5 <6 歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議

治療強度 患兒類型 a 治療建議

第 3 級 中度持續(xù)喘息(伴有或不伴有咳嗽)> 2 次/周;夜間憋醒≥1 次/月;經(jīng) 4~6 周低劑量 ICS 治療后，TRACK 評分降

低≥10 分;過去 1 年中因急性發(fā)作需 使用 OCS，急診或住院≥2 次

4~6 周重新評估良好控制 3 個月以 上，可以考慮降級治療;未達預期療 效，及時轉(zhuǎn)診至兒童哮喘?？崎T診

第4級

重度持續(xù)持續(xù)喘息(伴有或不伴有咳

嗽);夜間憋醒≥1 次/周;經(jīng) 4~6 周 雙倍低劑量 ICS 治療后，TRACK 評分 降低≥10 分;因哮喘而活動受限;在 過去 1 年中因急性發(fā)作需使用 OCS， 急診或住院≥3 次

建議多學科團隊參與治療方案的制

訂;定期評估，良好控制 3 個月以上 可考慮調(diào)整治療方案

注:a 符合任一條即按相應級別進行治療

(二)急性發(fā)作期的治療

兒童哮喘急性發(fā)作起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾 也在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生或加重的咳嗽和喘息，肺 部可聞及呼氣相哮鳴音。當氣道嚴重阻塞時呼吸音明顯減弱，此時哮鳴音可減 弱，甚至消失(沉默肺)，常伴有呼吸衰竭的其他相關(guān)體征。臨床工作中，準 確判斷哮喘急性發(fā)作的嚴重程度至關(guān)重要，需盡快識別出重度、危重度哮喘發(fā) 作者，急性發(fā)作的嚴重度分級標準可參考指南。

哮喘急性發(fā)作時需盡快采取恰當?shù)闹委煷胧匝杆倬徑鈿獾雷枞Y狀。因大 多數(shù)哮喘急性發(fā)作發(fā)生在院外，應正確指導哮喘患兒和(或)家長如何在出現(xiàn) 哮喘發(fā)作征象時及時吸入 SABA。如經(jīng) SABA 治療后喘息癥狀未能有效緩解或 癥狀緩解持續(xù)時間短于 4 h，應即刻前往醫(yī)院就診。對于危及生命的哮喘發(fā)作 或?qū)Τ跏贾委煼磻患训幕純海瑧皶r轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房監(jiān)護。哮喘急性發(fā)作 的治療流程可參見指南，表 6 為兒童急性哮喘治療常用措施和藥物。

表 6 兒童哮喘急性發(fā)作的治療

干預措 藥物名 使用方法 備注 施稱

可根據(jù)病情選擇口服或 靜脈途徑給藥3如療程 <7d，可直接停藥

甲潑尼 龍

靜脈注射:1~2 mg/(kg·次)，必要時可 間隔4~8 h重復使用

琥珀酸 氫化可 的松

靜脈注射:5~10 mg/(kg·次)，用法同 上

霧化 IC S

布地奈

德懸液

1 mg/次，每6~8小時1次

早期應用大劑量 ICS， 可能有助于急性發(fā)作的 控制，可短期使用。但 病情嚴重時不能替代全 身糖皮質(zhì)激素治療

丙酸倍 氯米松 混懸液

0.8 mg/次，每6~8小時1次

丙酸氟 替卡松 混懸液

0.5 mg/次，每6~8小時1次

其他治 療藥物

硫酸鎂

25~40 mg/(kg·d)(總量≤2 g/d)，分1 ~2次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩 慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用 1~3 d

1有助于危重哮喘癥狀 的緩解，安全性良好2 如過量可靜注等量 1 0%葡萄糖酸鈣拮抗

氨茶堿

負荷量 4~6 mg/kg(總量≤250 mg)， 緩慢靜脈滴注20~30 min，繼之根據(jù)年 齡持續(xù)滴注，維持劑量 0.7~1.0 mg/(k g·h);如已用口服氨茶堿者，可直接使 用維持劑量持續(xù)靜滴。亦可采用間歇給 藥方法，每 6~8 小時緩慢靜脈滴注 4~6

mg/kg

1以 GINA 為代表的國 外指南已不再推薦作為 急性發(fā)作的緩解藥物2 不常規(guī)使用，如哮喘發(fā) 作經(jīng)上述藥物治療仍不 能有效控制，可酌情使 用，但需密切觀察、并 監(jiān)測心電圖和血藥濃度

機械通 空氣和 經(jīng)合理聯(lián)合治療，癥狀仍持續(xù)加重，并 在應用輔助機械通氣治 氣 氧氣 出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應及時應用 療前禁用鎮(zhèn)靜劑

注:SABA 為短效 β2 受體激動劑;ICS 為吸入糖皮質(zhì)激素;pMDI 為壓力定量氣霧吸入器;GINA 為全球哮喘防治創(chuàng)議

五、其他干預措施

目前哮喘尚難根治，治療的目的在于通過規(guī)范用藥，達到癥狀控制，維持正常 肺通氣功能并減少急性發(fā)作，最終達到和維持臨床良好控制。這不但需要醫(yī)護 人員的正確指導，更需要患兒及家長的積極配合。詳細的兒童哮喘管理教育原 則可參考指南，強調(diào)要對每個哮喘兒童制訂個體化的哮喘行動計劃。

用藥依從性差是影響哮喘患兒病情控制的重要因素之一。研究表明，約 50%的 患兒在治療過程中并未遵循醫(yī)囑堅持使用控制藥物。對無意背離醫(yī)囑者(如忘 記用藥、對治療方案理解偏差、不會操作裝置等)，可通過反復實踐糾正。而 有意者背離醫(yī)囑的原因可能包括對治療方案的不認可、對治療中發(fā)生不良反應 的擔憂、無法承擔治療費用、文化宗教的影響等，需通過改變患兒及家長認知， 來提高治療的依從性。另外，共同參與型醫(yī)患關(guān)系的建立、電子監(jiān)測系統(tǒng)和給 藥提示系統(tǒng)的引入、定期隨訪等均有利于依從性的提高。醫(yī)護工作者在遵循現(xiàn) 有指南的基礎(chǔ)上，應采取個體化干預措施，提高患兒依從性。

吸入裝置操作和吸入技術(shù)的正確性是影響治療效果的另一重要因素。常用哮喘 吸入給藥系統(tǒng)包括壓力定量氣霧吸入器(pressurized metered dose inhaler， pMDI)、pMDI+儲霧罐、干粉吸入器和霧化吸入器。實踐中應權(quán)衡吸入藥物 的特點、患兒的使用技術(shù)及偏好、吸入裝置的費用和應用便利性等因素，鼓勵 患兒參與選擇適合自身的吸入裝置。目前，裝置使用錯誤較普遍(63%的患兒 不能正確使用吸入裝置)，直接影響哮喘的控制水平，增加患兒死亡風險和額 外醫(yī)療費用支出。醫(yī)護人員在吸入治療中應起主導作用，醫(yī)護人員對此的認知 尚待進一步提高(為患兒提供新吸入裝置時，僅有 27.7%的醫(yī)生會核實其吸入 技術(shù)水平)。醫(yī)護人員對吸入裝置認知的匱乏必然導致患兒吸入裝置應用效能 低下應加強對醫(yī)護人員的教育培訓。對患兒及其照料者應通過口頭教育、演示、

多媒體教學等方法來加強對吸入技術(shù)的指導和吸入器的使用和監(jiān)督，及時讓患 兒反饋使用情況并提供指導，以提高患兒吸入裝置的正確使用率。

以學校為基礎(chǔ)的兒童哮喘管理計劃(包括哮喘兒童自我管理)能有效減少急診 就診頻率、住院頻率和日?；顒訙p少天數(shù)。另外，研究表明，除專職醫(yī)護工作 者外，訓練有素的非專業(yè)衛(wèi)生工作者(社區(qū)衛(wèi)生工作者)和護士、藥劑師參與 哮喘兒童管理計劃亦能帶來臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟學獲益。兒童哮喘的管理不僅需要 醫(yī)護人員、患兒及家庭的教育管理，還應結(jié)合國家社會教育管理模式及醫(yī)療模 式，推動哮喘的教育管理、提高疾病控制水平、降低兒童哮喘的整體藥物和經(jīng) 濟負擔。

現(xiàn)行的兒童哮喘診治指南對哮喘的管理起到了積極作用，但我國兒童哮喘管理 水平仍有待進一步提高。希望本建議能為我國兒童哮喘規(guī)范化和均質(zhì)化診治提 供有益的參考價值。

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