國內主要疫苗種類

Table 1

Major vaccine categories in China

2 疫苗不良事件與疫苗猶豫 2.1 疫苗不良事件

部分兒童接種疫苗后會出現皮疹、發(fā)熱、紅腫等不良反應[4]，但很少發(fā)生嚴 重的不良反應，主要疫苗不良事件表現及相應處理見表 2。公眾對疫苗安全性 的認識和爭議有所增加，這主要是因為疫苗接種群體的增加，使得接種后發(fā)生

在差異。其受多種因素影響，如懈怠、便利性及信心。(2)懈怠是指自認為疫苗 可預防疾病的風險較低。(3)便利性是指疫苗產品供應情況、接種者家庭的支付 能力及接種服務的可及性。(4)信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任醫(yī)療 保健系統(tǒng)及推薦疫苗接種的政策制定者。

盡管國內全部疫苗拒絕的總體比例較低(<2%)，但有大量父母拒絕接種 1 種 或多種疫苗，或要求采用替代性接種方案接種疫苗[6]。尤其對于特殊狀態(tài)兒童的 家長來說，他們對于疫苗的安全性及對本身疾病的擔憂、疾病診治所帶來的各 種繁雜事務的壓力均加劇了這一現象。由于特殊狀態(tài)兒童較普通兒童更易遭受 感染，尤其應注意該群體兒童的預防接種，要做好疫苗猶豫風險性的充分告知 和家長思想工作。

  疫苗猶豫及拒絕最常見的原因是對于疫苗安全性的擔心。具體的安全性疑

問包括上述的不良事件、某些疫苗的特異性不良反應及更普遍化的擔心，一些 負面的意外事件和媒體消息，以及反疫苗團體的活動信息和宣傳(尤其在西方國 家)加劇了父母對安全性的擔憂[7]，疫苗常見安全性疑問及目前結論見表 3。

Table 4

Vaccination program for children with tumor

3.2 接受放療、化療且在腫瘤確診前未完成初免計劃的患兒

接受免疫抑制治療的患兒和/或惡性腫瘤控制不佳的患兒禁止接種活疫苗 [包括卡介苗(bacillus calmette-guerin，BCG)、麻腮風(measles-mumps- rubella vaccine，MMR)疫苗、水痘疫苗(varicella vaccine)和輪狀病毒疫苗(rotavirus vaccine)等][14](表 4)。如果惡性腫瘤已緩解，則建議在化療結束 3 個月后，或抗 B 淋巴細胞免疫治療 6 個月后，對血清學陰性者接種上述疫苗(條 件不允許可不進行血清學檢測直接接種)[15]。

推薦在放療、化療及免疫抑制的間歇期和維持期使用滅活疫苗。接受這些 治療的患兒免疫記憶功能仍然存在，可按常規(guī)或強化免疫計劃接種滅活疫苗。 由于免疫功能較健康人受損，疫苗的免疫應答可能達不到最佳效果，是否給予 補種，可咨詢免疫?？漆t(yī)師進行評估[16]。

重度中性粒細胞減少(絕對中性白細胞計數<0.5×109/L)期間不應接種疫 苗，以避免誘發(fā)急性發(fā)熱性中性粒細胞減少。
3.3 放療、化療期間曾接種滅活疫苗患兒的疫苗復種方案

對于放療、化療期間曾接種滅活疫苗的惡性腫瘤緩解期患兒，在化療結束 3 個月后或抗 B 淋巴細胞抗體(如利妥昔單抗等)治療結束 6 個月后，應檢查抗 體滴度，對于血清學陰性患兒，建議采用以下疫苗復種方案，且可同時接種(亦 可無需事先檢測抗體效價即可接種以下大多數疫苗)。

(1)單劑量 MMR 疫苗、脊髓灰質炎滅活疫苗(inactivated poliovirus vaccine，IPV)、乙型肝炎疫苗;(2)1 劑 13 價肺炎鏈球菌結合疫苗(13- valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV13)(前提是以往未接種與年齡 相適應的劑次);(3)1 劑或多劑 23 價肺炎鏈球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV23)(在 PCV13 后接種);(4)1 劑 b 型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗(前提是年齡<5 歲，或年滿 5 歲但無脾);(5)1 劑流 行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)疫苗(無脾者可接種 ACYW 流腦多糖疫苗);(6)4 價

人乳頭狀瘤病毒疫苗(4-valent human papillomavirus vaccine，4vHPV):前 提是年齡>9 歲，如果已完成初免，則再接種 1 劑;如果以往未預防接種，則采 取 3 劑次方案(0、2 和 6 個月);(7)若有條件，應在接種 MMR 疫苗后 6~8 周檢 測麻疹和風疹抗體狀態(tài)，未實現血清學轉化者應再次接種。水痘病毒血清學陰 性者應在停止化療至少 6 個月后接受 2 劑次水痘疫苗接種程序。

4 其他血液系統(tǒng)疾病的預防接種 4.1 出血性疾病及接受抗凝治療患兒

有肌內注射模式，仍首選肌內接種(請咨詢專家意見)。 其他措施:可采用細針(23G 或更小口徑);接種后不可揉搓注射部位，應

用力按壓 5~10 min;告知疫苗接種者/看護人血腫風險;出現小血腫可采用冰 敷和固定[17]。

4.2 有血小板減少癥病史患兒

有血小板減少癥或血小板減少性紫癜病史的兒童接種 MMR 疫苗后，可能出 現臨床意義的血小板減少[18,19]，美國預防接種咨詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)建議對于有血小板減少癥病史的患兒，應 根據風險和效益的評估結果來酌情決定是否接種此類疫苗[20]。
4.3 脾功能受損、脾切除患兒

脾臟是體內最大的淋巴器官，是生產 IgM 抗體的主要場所之一。脾竇通過 單核巨噬細胞吞噬循環(huán)中的細菌，特別是未受調理作用的微生物[21]。在脾功能 受損病因中，血液系統(tǒng)疾病占很大比例(如血紅蛋白病，包括鐮狀細胞病、溶血 性疾病、異基因 HCT 等)，甚至導致脾切除[如原發(fā)性免疫性血小板減少癥 (immune thrombocytopenia，ITP)、脾功能亢進、脾切除等]。明顯脾功能損傷 可導致莢膜微生物感染及相關膿毒癥、死亡風險增加，包括肺炎鏈球菌、腦膜

炎奈瑟菌和 Hib[22]，應積極接受相應細菌疫苗的預防接種[23](表 5)。

接受輸血(包括大量輸血)者無需重復接種既往接種過的疫苗。

滅活疫苗的使用方式:滅活的抗原通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫 苗可在輸入抗體之前、之后或同時接種。對于某些傳染病(如乙型肝炎、狂犬病 和破傷風)的暴露后預防，可推薦同時使用抗體(免疫球蛋白)和疫苗。

減毒活疫苗的使用方式:免疫球蛋白和含血漿的血液產品含有來自供體的 血液抗體，可能會抑制機體對腸胃外活病毒疫苗(如乙腦減毒活疫苗、甲型肝炎 減毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗)的免疫應答。接受任何血液制品(包括免 疫球蛋白、血漿或血小板)后再接種胃腸外減毒活疫苗仍需間隔 3~11 個月，二 者的間隔時間取決于所給予的免疫球蛋白的類型和半衰期(表 6)。血液制品不 影響口服活疫苗(脊髓灰質炎病毒疫苗和輪狀病毒疫苗)的接種[26]。在使用腸胃 外活病毒疫苗后的 14 d 內，如需要使用含抗體的產品，應在一定時間間隔后重 復使用疫苗劑量。

表6

血液制品治療和減毒活疫苗接種之間的推薦間隔時間[27]

Table 6

接受中等或大劑量全身性糖皮質激素治療[潑尼松或其等效藥物≥2 mg/(kg·d)或患兒體質量>10 kg，≥20 mg/d][14]:(1)滅活疫苗:可接種(免疫 功能抑制，免疫應答降低，預防接種的效果因人而異)。(2)減毒活疫苗:停用 激素治療>3 個月，可接種[28]。

7 HCT的預防接種
7.1 HCT對免疫功能及預防接種的影響

患兒在接受 HCT 后存在嚴重的免疫功能損傷[29]，對疫苗的保護性免疫反應 較差，且在接種病毒活疫苗后可能出現病毒增殖，因此需設計合理的 HCT 疫苗 接種方案[30,31]。異基因 HCT 接受移植物后可提供給受體免疫保護作用，但這種保 護作用短暫且受 HCT 預處理方案、移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)及移植后免疫抑制劑應用等因素影響。

7.2 HCT前預防接種

免疫功能正常的 HCT 候選者應根據年齡、疫苗接種史和疾病暴露史，按常 規(guī)接種計劃進行疫苗接種[23]。其中，病毒活疫苗接種應在預處理方案開始 4 周 前完成，而滅活疫苗應在預處理方案開始 2 周前完成(表 7)。

重度免疫功能低下患兒禁忌接種活疫苗[33]。
(1)GVHD 患兒、移植 2 年內或仍接受免疫抑制藥物的腎移植受體。 (2)接受大劑量激素和/或免疫抑制劑治療的腎臟病患兒。大劑量激素指每

日潑尼松(或等量其他劑型)劑量>2 mg/kg 或≥20 mg/d 且連續(xù)用藥>1 周，或每 日劑量>1 mg/kg 且連續(xù)用藥>4 周。

等量其他劑型:5 mg 潑尼松對應 4 mg 甲潑尼龍、20 mg 氫化可的松、0.75 mg 地塞米松。

8.2 免疫抑制劑治療患兒的預防接種[34] 接受免疫抑制劑治療的腎臟患兒可接種滅活疫苗。 減毒活疫苗應在停用環(huán)磷酰胺>3 個月，停用鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)(如環(huán)

孢素 A、他克莫司)、來氟米特、嗎替麥考酚酯(MMF)>1 個月后再接種。

  免疫功能抑制，免疫應答降低，預防接種的效果因人而異。

8.3 生物制劑治療患兒預防接種

接受生物制劑，如利妥昔單抗治療的腎臟病患兒建議停藥 6 個月后再接種 疫苗[14]，因利妥昔單抗治療 6~10 個月患兒的體液免疫功能才逐漸恢復。
8.4 腎移植患兒預防接種

接受腎移植的患兒應在移植前完成相應的疫苗預防接種。移植后禁止接種 減毒活疫苗[35]，滅活疫苗可在移植后 6 個月再接種。腎移植患兒的預防接種建 議見表 8。

8.5 腎臟病和腎移植患兒部分疫苗接種注意事項 8.5.1 重組乙型肝炎疫苗

所有慢性血液透析、腹膜透析患兒和腎移植受者均為乙型肝炎易感人群， 推薦接種乙型肝炎疫苗[35,36]。
8.5.2 肺炎鏈球菌疫苗

慢性腎衰竭和腎病綜合征患兒是肺炎鏈球菌的易感人群，推薦接種肺炎鏈 球菌疫苗[14]。可通過使用 PPV23 和 PCV13 這 2 種肺炎鏈球菌疫苗為此類患兒提 供更廣泛的保護，但由于 PPV23 不能誘導 2 歲以下患兒產生足夠的免疫反應， 不推薦用于 2 歲以下。對于已完成 PCV13 計劃免疫(共 4 劑)的 2 歲以上慢性腎 臟病(CKD)患兒，推薦在末次 PCV13 接種 8 周后接種 1 劑 PPV23，5 年后復種 1 劑;而對于未接種過 PCV13 的 CKD 患兒，若<6 歲，推薦完成常規(guī) 4 劑 PCV13 接

種后再接種 2 劑 PPV23，若≥6 歲，推薦接種 1 劑 PCV13。

8.5.3 流感疫苗

建議 6 個月以上的患兒接種。8 歲以下的兒童和之前沒有抗體的個體，需 要接種 2 劑滅活疫苗，2 劑之間間隔應≥1 個月。既往已接種 2 劑或以上者，以 后每年接種 1 劑流感疫苗即可[37]。

9 免疫功能缺陷病患兒的預防接種 9.1 免疫功能缺陷病患兒的免疫情況

9.2 原發(fā)性免疫缺陷病(primary immune deficiency disease，PID)患兒的 預防接種

PID 是先天性免疫功能受損的一類異質性疾病，以單基因缺陷為主，迄今 發(fā)現 354 多種疾病、344 種基因，涉及天然免疫或適應性免疫應答。雖然單一 種類的 PID 多為罕見病，但 300 多種 PID 的總和是一個較龐大的群體，總發(fā)病 率約為 1/5 000[40]。

2017 年國際免疫學會(IUIS)公布了 PID 最新分類(9 大類):聯(lián)合免疫缺陷 病、其他已明確表型的免疫缺陷綜合征、抗體缺乏為主的免疫缺陷病、免疫失 調病、吞噬細胞的數量和/或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎癥性疾 病、補體缺陷、自身抗體相關的擬表型 PID。

由于存在胎傳抗體，絕大多數患兒出生時無明顯臨床癥狀，且 80%無家族 史[41]。

對于 PID 患兒來說，接種減毒活疫苗存在風險，須注意詢問病史，建議警 惕如下表現[42]:反復細菌感染或深部皮膚/器官膿腫;1 次或多次嚴重感染(如腦 膜炎、骨髓炎、膿毒癥等);感染呈慢性病程或常規(guī)治療無效;持續(xù)鵝口瘡或皮 膚真菌感染，尤其 1 歲后復發(fā)性鵝口瘡;機會感染(肺囊蟲病、肺曲霉菌病

等);臍帶脫落延遲(>30 d);減毒活疫苗(特別是 BCG)接種后不良反應(如播散 性 BCG 病、水痘疫苗感染、脊髓灰質炎疫苗感染及輪狀病毒減毒活疫苗導致的 腹瀉等);持續(xù)低淋巴細胞(<2 500 個/μL)或其他血細胞減少癥(中性粒細胞缺 乏);胸腺缺如;家族中有 PID 患者或與其類似癥狀者。

PID 患兒接種滅活疫苗基本是安全的(免疫功能抑制，免疫應答降低，預防 接種的效果因人而異)。一般情況下禁忌接種活疫苗，但要根據接種疫苗的益處 (如可預防嚴重致死性的感染)和疫苗本身引起的不良反應之間的平衡做出決定 [38]。建議根據 PID 分類標準做疫苗接種決定(表 9)。

后免疫反應下降，所以 HIV 感染母親所生新生兒應盡早接種疫苗。HIV 流行 20 年后全球約有 5 萬名 HIV 感染兒童接種了口服脊髓灰質炎減毒活疫苗，共報道 了 2 例疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎(vaccine-associated paralytic poliomyelitis，VAPP)。出現嚴重癥狀的 HIV 感染者不建議接種疫苗。無癥狀 性 HIV 感染和癥狀性 HIV 感染的疫苗接種禁忌證不同(表 10)。

infection[47]
CD4+T 淋巴細胞計數>200 個/μL 的 HIV 感染兒童應考慮接種水痘疫苗，12

月齡以上的 HIV 感染者應接受 2 劑單組分水痘疫苗，間隔 3 個月[45,46]。 目前無重度免疫抑制(即≤5 歲兒童的 CD4+T 淋巴細胞百分比≥0.15 持續(xù)

≥6 個月，>5 歲兒童的 CD4+T 淋巴細胞百分比≥0.15，且 CD4+T 淋巴細胞≥200 個/μL 持續(xù)≥6 個月)，無麻風腮疫苗接種史的所有≥12 月齡 HIV 感染者，建 議接種2劑MMR疫苗。

如果沒有檢測 CD4+T 淋巴細胞百分比，可根據 CD4+T 淋巴細胞計數評估是 否為重度免疫抑制。以下情況定義為無重度免疫抑制:6~12 月齡，CD4+T 淋巴 細胞計數>750 個/μL 持續(xù)≥6 個月;1~5 歲，CD4+T 淋巴細胞計數≥500 個 /μL 持續(xù)≥6 個月。

10 神經系統(tǒng)疾病患兒的預防接種

神經系統(tǒng)疾病患兒預防接種建議見表 12。

疾病診斷明確，或癲癇發(fā)作完全控制 0.5 年以上，或原發(fā)病情穩(wěn)定后再恢復正 常疫苗接種程序。在可能情況下，盡量選用無細胞疫苗[14]。

已經控制的癲癇，或具有癲癇家族史，或病情已經穩(wěn)定的其他神經系統(tǒng)疾 病患兒不是疫苗接種的禁忌證，可以接種疫苗。但穩(wěn)定的神經系統(tǒng)病癥(如腦性 癱瘓，控制良好的驚厥發(fā)作或發(fā)育延遲)、驚厥發(fā)作家族史不是禁忌證[20]。

需要注意:以前接種百日咳疫苗(無細胞或全細胞百日咳疫苗)后 7 d 內患 過腦病者，不應該接受額外劑量的含百日咳疫苗[20]。
10.3 神經系統(tǒng)感染性疾病

急性感染期、神經系統(tǒng)感染進展期不宜接種疫苗;感染治愈后或后遺癥期 (病情已穩(wěn)定)可以進行預防接種[20,48]。
10.4 神經系統(tǒng)損傷及先天性神經系統(tǒng)發(fā)育相關疾病

對于神經系統(tǒng)損傷、先天性神經系統(tǒng)發(fā)育不全及腦血管病、神經系統(tǒng)代謝 病及遺傳性疾病、孤獨癥不是疫苗接種的禁忌證[14]。
11 心臟疾病患兒的預防接種
11.1 先天性心臟病及心臟手術患兒

  簡單無分流或左向右分流先天性心臟病，血流動力學穩(wěn)定，不并心力衰

竭，可按計劃正常接種[14]。 左向右分流先天性心臟病，并顯著肺動脈高壓、血流動力學障礙及心力衰

竭，短期內需行體外循環(huán)下心血管手術的患兒，暫緩接種[14]。

接種減毒活疫苗[49]。接受 IVIG 治療的患兒，參考免疫功能異常接種建議相關章 節(jié)。

(2)病毒性心肌炎:確診心肌炎患兒，病情穩(wěn)定 6 個月后，可預防接種，建 議謹慎接種減毒活疫苗;接受激素沖擊治療的患兒，參考免疫功能異常接種建 議相關章節(jié)，具體心臟病患兒預防接種建議見表 13。

表13

心臟病患兒預防接種建議

Table 13

Vaccination recommendation for children with heart disease

12 新生兒的預防接種
12.1 正常新生兒及高危新生兒

正常新生兒(含母嬰同室新生兒):無合并疾病的正常新生兒按照國家規(guī)定 正常進行預防接種。

高危新生兒(包括母親罹患疾病而新生兒初篩后正常的):出生觀察 6~12 h 無異常后可進行預防接種。

12.2 存在其他疾病的新生兒

(1)急性感染性疾病:主要指細菌性感染(新生兒肺炎、新生兒敗血癥、新 生兒壞死性小腸結腸炎、新生兒細菌性腦膜炎等)。急性感染性疾病住院治療期 間需暫停接種，感染控制病情穩(wěn)定后，在治愈出院前可正常接種乙型肝炎疫苗 和 BCG，抗生素治療對此 2 種疫苗效應無影響，應盡量保證出院前進行接種。

(2)新生兒黃疸及其他系統(tǒng)疾病:包括神經系統(tǒng)(窒息、顱內出血等)、心血 管系統(tǒng)(動脈導管、卵圓孔未閉及其他先天性心臟病)及遺傳代謝性疾病。不需

乙型肝炎疫苗接種，然后在第 2 個月及 7 個月分別進行乙型肝炎疫苗接種[50]。

表14

早產兒預防接種建議

Table 14

Vaccination recommendations for premature infants
(2)BCG 接種:由于 BCG 為減毒活疫苗，早產兒接種 BCG 與病情、出生后體

質量及糾正胎齡有關，只有病情穩(wěn)定的早產兒，出生體質量>2.5 kg 和糾正胎 齡超過 37 周之后才能進行 BCG 的接種[51]。

(3)早產兒其他疫苗接種:建議早產兒住院期間不接種其他疫苗，患兒治愈 出院后按照實際年齡進行接種或補種，超早產兒(<28 周)/超低出生體質量兒 (<1 500 g)由于其免疫系統(tǒng)不完善，建議出院后由?？漆t(yī)師進行評估后提出預 防接種建議。

(4)需要額外加強接種疫苗建議:超早產兒(<28 周)/超低出生體質量兒(<1

500 g)，建議在出生 2、4、6、12 月齡時接種 4 劑 PCV13。并且可以在 4~5 歲 接受 1 劑 PPV23 加強免疫，尤其是患有慢性肺病的早產兒[52]。

孕婦罹患流感會增加早產等問題的風險，如接種了流感疫苗，新生兒在出 生 6 個月內也能得到保護。流感疫苗在妊娠期間的任何時間都可以接種，但只 能使用注射式疫苗而不能使用噴鼻式。
12.4.2 百白破疫苗

孕婦接種百白破疫苗后，新生兒在出生 2 個月內都能得到保護，2 個月時 可以接種百日咳疫苗。推薦孕婦在懷孕 27~36 周期間接種百白破疫苗，從而給 新生兒提供最大程度的保護。
12.4.3 甲型肝炎疫苗

孕婦有家庭成員感染了甲型肝炎病毒，或去甲型肝炎流行地區(qū)旅行，以及 生活環(huán)境差或飲水不衛(wèi)生都應該接種甲型肝炎疫苗，應接種 2 劑，間隔 6 個 月，可以對新生兒進行保護。
12.4.4 乙型肝炎疫苗

孕婦如果有感染乙型肝炎病毒的危險因素，且尚未獲得對乙型肝炎病毒的 免疫力，需要接種乙型肝炎疫苗。危險因素包括:在過去 6 個月內有超過 1 名 性伴侶，近期因性傳播疾病接受了治療，正在接受透析，近期或目前吸毒，以 及性伴侶有乙型肝炎病毒感染。如要接種乙型肝炎疫苗，應在 6 個月內接種 3

劑。

12.4.5 肺炎鏈球菌疫苗

  孕婦如果有糖尿病等特定的健康問題，需要接種肺炎鏈球菌疫苗。

12.4.6 腦膜炎球菌疫苗

孕婦如果有自身免疫性疾病等特定的健康問題，需要接種腦膜炎球菌疫苗 (MCV3、MCV4)。