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國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟新生兒癲癇發(fā)作分類(lèi)特別工作組專(zhuān)家建議解讀(2021 年)


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癲癇發(fā)作是新生兒期最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥,發(fā)生率為 1/1 000 ~5/1 000 例活產(chǎn)兒。常見(jiàn)病因包括缺氧缺血性腦病、腦卒中或出血、中樞感染、皮質(zhì)畸 形、先天性代謝性疾病(急性和先天性)和遺傳因素[1]。Volpe[2]根據(jù)既往的研究結(jié) 果提出了新生兒癲癇發(fā)作的分類(lèi),分為多灶性陣攣、局灶性陣攣、強(qiáng)直性、肌 陣攣和微小發(fā)作。隨著腦電圖檢查增多,觀察到大量的運(yùn)動(dòng)、行為和自主神經(jīng) 癥狀,提供了詳細(xì)的電-臨床相關(guān)性,并提出應(yīng)根據(jù)新生兒癲癇發(fā)作的病理生理 學(xué)(癲癇與非癲癇)、電-臨床關(guān)系(電發(fā)作、單純臨床發(fā)作、電臨床發(fā)作)或發(fā)作 形式(局灶性陣攣、局灶性強(qiáng)直、肌陣攣、痙攣、全面性強(qiáng)直、自動(dòng)癥,且每一 種都應(yīng)有附加說(shuō)明提示這些發(fā)作是癲癇或非癲癇)進(jìn)行分類(lèi)[3]。新生兒癲癇發(fā)作 分為單純臨床發(fā)作、電-臨床發(fā)作或單純電發(fā)作。存在臨床發(fā)作但無(wú)相應(yīng)腦電圖 異常放電者定義為單純臨床發(fā)作,但目前無(wú)明確證據(jù)表明這些臨床發(fā)作事件是 癲癇發(fā)作。

2017 年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)[4]提出了癲癇分類(lèi)應(yīng)包括癲癇發(fā)作類(lèi)型、癲 癇類(lèi)型和綜合征在內(nèi)的分類(lèi)框架。將癲癇發(fā)作定義為大腦神經(jīng)元異常過(guò)度或同 步活動(dòng)而出現(xiàn)的短暫體征和/或癥狀,癲癇發(fā)作并不意味著存在癲癇。應(yīng)特別注 意,該定義不包括單純電發(fā)作。癲癇發(fā)作癥狀學(xué)主要描述與發(fā)作事件相關(guān)的體 征和癥狀,對(duì)癲癇發(fā)作的定位有價(jià)值。由于新生兒腦的邊緣系統(tǒng)發(fā)育較大腦皮 質(zhì)早,可部分解釋新生兒癲癇發(fā)作與年長(zhǎng)兒的差異。ILAE 分類(lèi)和學(xué)術(shù)委員會(huì)認(rèn) 識(shí)到,新生兒癲癇發(fā)作需要特殊考慮,因此成立了新生兒特別工作組,目的是 將該年齡組的癲癇發(fā)作和癲癇納入 2017 年 ILAE 分類(lèi)。

建議制定方法和過(guò)程[5] 特別工作組的目的是提出一種新生兒癲癇發(fā)作分類(lèi)框架,該框架需要滿足

以下標(biāo)準(zhǔn):(1)基于電-臨床表型;(2)強(qiáng)調(diào)腦電圖在新生兒癲癇發(fā)作診斷中的關(guān) 鍵作用;(3)有助于發(fā)作事件的管理;(4)新生兒學(xué)家、兒科醫(yī)師、癲癇學(xué)家、 神經(jīng)生理學(xué)家和神經(jīng)學(xué)家均能接受;(5)適用于所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

特別工作組按照 ILAE 流程開(kāi)展相應(yīng)工作[6]。整個(gè)流程包括任命特別工作組 (專(zhuān)家組由聯(lián)盟選定)、提出初始方案、ILAE 網(wǎng)站公布方案、征求所有相關(guān)者的 建議包括公眾咨詢(xún)、修改后提交給另一個(gè)專(zhuān)家小組審查,將公眾建議和癲癇專(zhuān) 家的同行評(píng)議進(jìn)行再整合。在為期 個(gè)月的公眾咨詢(xún)期間,共收到來(lái)自個(gè)人、 學(xué)術(shù)團(tuán)體和其他相關(guān)團(tuán)體的意見(jiàn)。意見(jiàn)均由另一個(gè)專(zhuān)家小組進(jìn)行審核。大多數(shù)

評(píng)論和批評(píng)都是建設(shè)性的,并提供了寶貴的反饋,為專(zhuān)家組建議完善提供了資 料。
新生兒癲癇發(fā)作的定義
2.1 新生兒電發(fā)作

  既往將電發(fā)作描述為突然的、重復(fù)的、不斷演變的固定波形,有明確的開(kāi)

始、中間和結(jié)束,至少持續(xù) 10 s[7]。10 s 的持續(xù)時(shí)間為人為設(shè)置較為主觀,且

與一些電-臨床發(fā)作(如肌陣攣性發(fā)作或痙攣)定義不一致,后者的定義是小于

10 s[7]。特別工作組將新生兒電發(fā)作定義為突然、重復(fù)、不斷演變、有開(kāi)始和結(jié)

束、波形固定為特征的異常事件,對(duì)持續(xù)時(shí)間不做定義,但必須足以證明放電

頻率和形態(tài)的演變,并需要足夠長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)識(shí)別異常放電的開(kāi)始、演變和結(jié)束 [5]。

2.2 短暫異常節(jié)律性放電(BRDs)

特別工作組對(duì) BRDs 進(jìn)行了定義:短暫(<10 s)發(fā)作的局灶性或全面性的尖 波節(jié)律性活動(dòng),伴或不伴演變,與任何已知的正常或良性模式不同[5]。如果它們 的演變和形態(tài)與同一記錄中的其他較長(zhǎng)的異常放電事件相似,BRDs 可能是電發(fā) 作。未發(fā)生演變的 BRDs 不作為癲癇發(fā)作,但可以在隨后的腦電圖監(jiān)測(cè)中作為癲 癇發(fā)作的早期預(yù)測(cè)和預(yù)后指標(biāo)[5]。

2.3 癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

新生兒癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)較為常見(jiàn),且與不良預(yù)后相關(guān)。既往認(rèn)為癲癇發(fā) 作超過(guò) 30 min 或腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中異常放電占總的監(jiān)測(cè)時(shí)間 50%以上定義為癲 癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)[7]。由于沒(méi)有解決發(fā)作負(fù)荷和單純電發(fā)作的問(wèn)題,也沒(méi)有考慮到 癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)引起的海馬損傷具有年齡依賴(lài)性[4,8],ILAE 關(guān)于癲癇發(fā)作持續(xù) 狀態(tài)的建議不能完全用于新生兒,因此特別工作組建議未對(duì)新生兒癲癇發(fā)作持 續(xù)狀態(tài)進(jìn)行定義或分類(lèi)[5]。
新生兒癲癇發(fā)作分類(lèi)框架

新生兒期癲癇發(fā)作的診斷框架,包括癲癇發(fā)作的分類(lèi)見(jiàn)圖 1[5]。

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1

新生兒癲癇發(fā)作分類(lèi)和診斷框架[5]

Figure 1

Diagnostic framework and classification of neonatal seizure[5]

3.1 臨床表現(xiàn)

新生兒存在疑似癲癇發(fā)作的陣發(fā)性臨床事件包括運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)性。許多新 生兒癲癇發(fā)作僅為電發(fā)作,只有通過(guò)腦電圖或振幅整合腦電圖(aEEG)才能診 斷。通過(guò)視頻腦電圖記錄了電-臨床的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)許多疑似癲癇發(fā)作的臨床事 件并不是癲癇發(fā)作[9]。全面強(qiáng)直發(fā)作和微小發(fā)作大多與腦電圖沒(méi)有關(guān)聯(lián),可以通 過(guò)刺激誘發(fā),通過(guò)抓握抑制發(fā)作[10]。單純通過(guò)臨床表現(xiàn)對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行診斷和 分類(lèi)存在局限性。

3.2 診斷和鑒別診斷 3.2.1 腦電圖監(jiān)測(cè)

  強(qiáng)調(diào)了視頻腦電圖是新生兒癲癇發(fā)作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但并不是所有醫(yī)院都
可以隨時(shí)進(jìn)行新生兒視頻腦電圖檢查。在不能進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的情況下,

可以使用帶有原始腦電圖的 aEEG 監(jiān)測(cè),操作簡(jiǎn)單,可床旁連續(xù)監(jiān)測(cè),解讀簡(jiǎn) 單,可為單通道或雙通道,但應(yīng)注意 aEEG 監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作的局限性,對(duì)疑似癲癇 發(fā)作的患兒應(yīng)進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)[11]。
3.2.2 單純電發(fā)作

  部分新生兒僅有電發(fā)作,特別是患有急性腦病和危重癥的新生兒,可能與

新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān),或使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等有關(guān)。因此, 單純電發(fā)作也應(yīng)作為新生兒癲癇發(fā)作分類(lèi)的一部分。對(duì)新生兒癲癇發(fā)作的描述 應(yīng)說(shuō)明有臨床發(fā)作(-臨床發(fā)作)或無(wú)臨床發(fā)作(單純電發(fā)作,只有與腦電圖

異常放電相關(guān)的事件才納入該分類(lèi)[5]。部分患兒存在臨床發(fā)作,伴或不伴相應(yīng)的 腦電圖異常放電,但較為少見(jiàn)。同時(shí)研究表明大多數(shù)陣發(fā)性臨床發(fā)作事件不是 癲癇發(fā)作[12]。癲癇發(fā)作的患兒進(jìn)行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè),可監(jiān)測(cè)到更多的電發(fā) 作。多導(dǎo)視頻腦電圖有助于評(píng)估所有疑似癲癇發(fā)作,如自主神經(jīng)功能異?;蜃?動(dòng)癥,且可降低常見(jiàn)的非發(fā)作性事件過(guò)度診斷為癲癇風(fēng)險(xiǎn)[4,11]。

3.2.3 不能進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)癲癇發(fā)作的診斷

特別是工作組認(rèn)識(shí)到許多地區(qū)不能進(jìn)行最基本的腦電圖監(jiān)測(cè),視頻腦電圖 監(jiān)測(cè)更不可及,工作組建議如果不能進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè),應(yīng)參考 Brighton 協(xié)作組 開(kāi)發(fā)的流程圖(圖 2),根據(jù)當(dāng)?shù)乜捎玫脑\斷評(píng)估方法進(jìn)行診斷[5]。腦電圖應(yīng)作為

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金標(biāo)準(zhǔn)(明確診斷),aEEG 上看到的事件診斷為疑似癲癇發(fā)作。如果只有臨床評(píng) 估,局灶陣攣發(fā)作和局灶強(qiáng)直發(fā)作也認(rèn)為是疑似癲癇發(fā)作(probable seizures),而其他臨床事件如自動(dòng)癥、植物性神經(jīng)發(fā)作、行為異常等均需要腦 電圖確認(rèn),只有在沒(méi)有腦電圖監(jiān)測(cè)下才可以視為可能癲癇發(fā)作(possible seizure)[5]。無(wú)明顯不對(duì)稱(chēng)性的全身性伸肌強(qiáng)直姿勢(shì)事件不作為癲癇發(fā)作。

2

新生兒癲癇發(fā)作診斷流程圖,有助于根據(jù)現(xiàn)有的診斷方法(EEG、aEEG 或由有經(jīng)驗(yàn)的人員觀 察)和癲癇發(fā)作類(lèi)型確定新生兒癲癇發(fā)作[5]
Figure 2
Algorithm of diagnostic for neonatal seizuresthis flow chart will help to determine the diagnostic certainty of neonatal seizures depending on the available diagnostic method (EEG,aEEG or observation by experienced personnel)

and seizure type[5]

3.3 癲癇發(fā)作類(lèi)型

2017 年 ILAE 癲癇發(fā)作類(lèi)型分類(lèi)的基本原則仍基于 1981 年的分類(lèi)[4]。首 先,將癲癇發(fā)作分為局灶性和全面性,新生兒只有局灶性癲癇發(fā)作,但在較少 見(jiàn)情況下,如先天性代謝疾病導(dǎo)致的痙攣或肌陣攣性癲癇發(fā)作可能會(huì)迅速傳播

到雙側(cè)分布的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。其次,根據(jù)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行分類(lèi)分為意識(shí)正?;蛘系K性
癲癇,由于新生兒意識(shí)狀態(tài)較難評(píng)估,第二級(jí)分類(lèi)不適合新生兒。第三,將癲
癇發(fā)作分為運(yùn)動(dòng)性和非運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,最后再按癲癇發(fā)作類(lèi)型分類(lèi)。雖然新生兒

癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)多樣,但大多數(shù)病例為單一發(fā)作形式。從臨床角度來(lái)說(shuō)根據(jù) 主要的臨床表現(xiàn)對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行分類(lèi)最好,可以提示病因[10]。首發(fā)或非首發(fā)臨 床表現(xiàn)均可以用于發(fā)作類(lèi)型的分類(lèi),如新生兒可能出現(xiàn)局灶性強(qiáng)直姿勢(shì),伴眼 肌陣攣,仍可歸類(lèi)為強(qiáng)直發(fā)作。如果有可能,新生兒癲癇發(fā)作最好進(jìn)行大腦定 位。

某些情況下很難確定主要臨床特征,多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間的癲癇發(fā)作??捎^察 到一系列臨床特征,經(jīng)常改變發(fā)作部位。在 2017 年 ILAE 分類(lèi)手冊(cè)中,具有一 系列體征、癥狀和不同時(shí)間腦電圖變化的事件描述為序貫發(fā)作(sequential seizure)[4]。新生兒常見(jiàn)序貫發(fā)作,因此特別工作組建議納入新生兒癲癇發(fā)作類(lèi)

型。序貫性發(fā)作是指在某次發(fā)作中依次出現(xiàn)幾種發(fā)作形式(不一定同時(shí)發(fā)生), 而不是不同類(lèi)型的發(fā)作形式(如新生兒可能出現(xiàn)癲癇性痙攣和其他局灶性發(fā) 作)。序貫性發(fā)作的典型例子是新生兒自限性癲癇,具有多種發(fā)作形式,包括強(qiáng) 直性、陣攣性、自發(fā)性和自主神經(jīng)特征(包括呼吸暫停),在一次癲癇發(fā)作中表 現(xiàn)出不同程度的位置變化[13]。KCNQ2 或 SCN2A 腦病的新生兒也有類(lèi)似癲癇發(fā)作 [14]。序貫性發(fā)作需要與游走性局灶性發(fā)作區(qū)分開(kāi)來(lái),后者是一些遺傳綜合征中 描述的一種電臨床現(xiàn)象。

由于缺乏語(yǔ)言交流且非語(yǔ)言交流也較少,2017 年 ILAE 分類(lèi)中描述的幾種 癲癇發(fā)作類(lèi)型不能納入新生兒分類(lèi)框架[5]。這些癲癇發(fā)作形式包括感覺(jué)、認(rèn)知和 情緒發(fā)作。但隨著更先進(jìn)的技術(shù)或更詳細(xì)的觀察,這種情況可能會(huì)改變。因?yàn)?新生兒肌張力較低且不能站立,臨床評(píng)估失張力性癲癇發(fā)作需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān) 測(cè),但目前沒(méi)有很好的方法。所以,這些癲癇發(fā)作類(lèi)型沒(méi)有納入新的分類(lèi)中。 但該框架分類(lèi)允許用戶(hù)根據(jù)特定情況的需要對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行詳細(xì)分類(lèi)。癲癇發(fā) 作的完整描述應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、發(fā)作形式和病因診斷。

3.4 癲癇綜合征

  雖然大多數(shù)新生兒癲癇發(fā)作存在急性疾病,但某些情況下癲癇發(fā)作可能是

早期嬰兒癲癇的首發(fā)癥狀[15]。新生兒癲癇的早期診斷、治療和預(yù)后意義重大, 因?yàn)樾律鷥喊d癇的評(píng)估和長(zhǎng)期治療不同于癲癇發(fā)作。新生兒期癲癇綜合征包 括:自限性新生兒癲癇(既往稱(chēng)為良性家族性新生兒癲癇)和發(fā)育性癲癇腦病/早 期嬰兒型癲癇性腦病(既往稱(chēng)為早期肌陣攣癲癇和早期小兒癲癇性腦病)。隨著 神經(jīng)影像和基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)展以及在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的 實(shí)施,能夠識(shí)別出更多不同病因的新生兒癲癇綜合征,不同病因可能具有不同 的電-臨床表型[16],該分類(lèi)框架也適用于新生兒(圖 3)。

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3

新生兒癲癇發(fā)作和癲癇綜合征診斷框架

Figure 3

Framework for neonatal seizures and epilepsy syndrome

新生兒癲癇發(fā)作的治療

工作組建議新生兒癲癇發(fā)作的治療不僅取決于正確的診斷,也取決于發(fā)作 負(fù)荷[5]。與不良預(yù)后相關(guān)的是發(fā)作負(fù)荷(在某一特定時(shí)期內(nèi)的電測(cè)發(fā)作秒數(shù)),而 不是發(fā)作頻率(在某一特定時(shí)期內(nèi)的發(fā)作次數(shù),與持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān))或臨床表現(xiàn)

[17]。罕見(jiàn)的短暫發(fā)作可能不需要治療,但應(yīng)該啟動(dòng)腦電圖監(jiān)測(cè),以便評(píng)估發(fā)作 負(fù)荷。部分專(zhuān)家建議,每小時(shí) 30~60 s 的發(fā)作負(fù)荷應(yīng)作為初始治療的適應(yīng)證。 癲癇發(fā)作的腦電圖負(fù)荷和發(fā)作頻率可能會(huì)影響治療方法,但有無(wú)臨床癥狀不影 響治療方法。ILAE 新生兒特別工作組正在更新 2011 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的新 生兒癲癇發(fā)作指南,有助于解決與治療相關(guān)的決策[18]。

總之,根據(jù) ILAE 癲癇發(fā)作分類(lèi)和發(fā)作框架,ILAE 新生兒特別工作組制定 了新生兒期癲癇發(fā)作的 ILAE 最新分類(lèi)。該分類(lèi)框架強(qiáng)調(diào)了腦電圖在癲癇發(fā)作診 斷中的作用,并包括與該年齡組相關(guān)的癲癇發(fā)作類(lèi)型的分類(lèi)。癲癇發(fā)作的類(lèi)型 通常由主要的臨床特征決定。在大多數(shù)新生兒電-臨床發(fā)作中,首次出現(xiàn)的臨床 發(fā)作形式是最主要的特征。新生兒癲癇發(fā)作癥狀學(xué)在病因和/或預(yù)后評(píng)估方面具 有診斷價(jià)值,從而影響治療。

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