中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌專家共識
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人。有國內(nèi)資料統(tǒng)計，中國兒童及青少 年甲狀腺癌的年發(fā)病率約為 0.44/10 萬，死亡率約為 0.02/10 萬[1]。根據(jù)美國國 立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(the surveillance，epidemiology，and end results，SEER)的數(shù)據(jù)，兒童和青少年甲狀腺癌年發(fā) 病率為 0.54/10 萬[2]，然而其發(fā)病率在逐年上升:1973 年至 2006 年年增長約 1.1%[3,4]，而 2006 年至 2013 年年增長率急劇上升至 9.5%[4]。與之類似，北京兒童 醫(yī)院資料顯示，2006 年至 2017 年甲狀腺癌住院手術(shù)患兒逐年上升，10 年時間 提高 3 倍以上[5]。因此，甲狀腺癌已成為兒童及青少年中較為常見的惡性腫瘤之 一。在性別上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例約為 1∶4[2,6]。值得關(guān)注的是，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險比例遠(yuǎn)高于成人[7,8]，成人中 的惡性率僅為 5%~10%[9]，而兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率可高達(dá) 22%~26%[10,11]。
兒童分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)包括乳頭狀 癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)及濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。其中 PTC 所占比例最高(90%以上)，而 FTC 并不常見。兒童 PTC 包括經(jīng)典型、濾泡型、實體型、彌漫硬化型。與成人相比，兒童 PTC 彌漫 硬化型占比較高。兒童 FTC 的組織學(xué)變異包括 Hu?rthle 細(xì)胞型、透明細(xì)胞型和 孤立型。甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)及未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma，ATC)在兒童中十分罕見，因此本共識主要針 對兒童 DTC 的診治。
兒童甲狀腺癌在分子、病理和臨床表現(xiàn)上均與成人存在較大差異。兒童和 青少年 PTC 存在多灶性、侵襲性強等特點，極易向甲狀腺包膜外侵犯，直接累 及喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)、氣管、血管及食道等。并 且，兒童 PTC 在診斷時存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率更高，可達(dá) 40%~ 80%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也更高[12]。與之相反，FTC 主要表現(xiàn)為單灶病變，其血行轉(zhuǎn)移 至肺組織及骨組織常見，而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見。然而，經(jīng)過規(guī)范化治療 后，兒童 DTC 仍可能獲得良好預(yù)后。
基于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)具有不同于成人的特點，2015 年 Thyroid 發(fā)表了美國 甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)兒童甲狀腺指南編寫工作組 所制定的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及 DTC 指南。但截至目前，我國尚沒有針對兒童甲狀 腺結(jié)節(jié)的指南或共識性文件。為給中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及 DTC 的診療及管理提
供依據(jù)，參考國內(nèi)外的最新指南及最新研究成果，組織頭頸外科(甲狀腺外 科)、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、超聲及影像科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页浞钟懻摚朴啽竟?識。
由于人體在 18 歲前完成生長發(fā)育，并且目前多數(shù)研究數(shù)據(jù)是基于兒童與青 少年作為一個整體的分析，因此本共識將年齡上限定為 18 歲。但考慮到生長發(fā) 育和生理變化對腫瘤生物學(xué)行為的影響，本共識重點適用于 14 歲以下兒童，青 少年期患者可綜合參考本共識和成人指南進(jìn)行處理。
本《專家共識》根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家意見對中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及 DTC 提出推薦意見，推薦級別設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)見表 1。
表1 基于現(xiàn)有證據(jù)的推薦級別 Table 1 Strength of panelists′ recommendations based on available evidence 1 兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺一組不同臨床疾病的表型總稱，包括孤立性結(jié)節(jié)、多 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺結(jié)節(jié)等。另外，甲狀腺發(fā)育不全及甲狀舌 |
管囊腫引起的先天性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)、輻射及一些甲狀腺受累相關(guān)遺傳綜合征等均與兒童甲狀腺 結(jié)節(jié)有關(guān)。甲狀腺自身免疫與癌之間的關(guān)系不明。一項自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD )患兒的研究顯示，31.5%的患兒有甲狀 腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)中 9.6%診斷為甲狀腺癌，但在≥1 cm 的結(jié)節(jié)中甲狀腺癌比例高 達(dá) 20%。有關(guān)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率研究中，不同文章的報道有所不同，總 體平均約為 26.4%[13]。但近年來越來越多的證據(jù)表明，HT 患兒甲狀腺結(jié)節(jié)的惡 性率較不伴 HT 的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)高(35%比 26%)，可能與碘狀態(tài)(過量的碘攝 入)、較高的促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)濃度、基因重排等有關(guān)[14,15]。 推薦 1:對兒童、青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估需要結(jié)合臨床資料、體格檢 查、實驗室檢查、甲狀腺超聲及細(xì)針抽吸活檢等進(jìn)行綜合判斷(推薦級別:C)。 |
1.1 病史及流行病學(xué)采集 推薦 2:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒就診時均應(yīng)詳細(xì)詢問頸部放射線接觸史、碘 攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史(推薦級別:A)。 病史包括是否來自高碘或缺碘地區(qū)，有無甲狀腺癌家族史，頸部放射線暴 露史及是否存在自身免疫性甲狀腺炎病史。需特別注意的是包含甲狀腺結(jié)節(jié)及 |
甲狀腺癌表現(xiàn)的遺傳綜合征，如 APC 相關(guān)性息肉病、家族性腫瘤易感綜合征、 Carney 綜合征、DICER1 綜合征、PTEN 錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征和 Werner 綜合征等。 |
推薦 3:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒病史中要包括是否存在頸部腫塊、吞咽困 難、發(fā)聲障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)等癥狀及其持續(xù)時間(推薦級別:A)。 推薦 4:所有就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患兒，仔細(xì)的體格檢查是必需的，包括甲 狀腺情況、結(jié)節(jié)情況、淋巴結(jié)情況及聲帶活動情況的檢查(推薦級別:A)。 甲狀腺腫瘤生長緩慢，絕大多數(shù)無特異性臨床癥狀，最常見的首發(fā)癥狀為 無痛性頸部腫塊。也有小部分以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為唯一首發(fā)癥狀。當(dāng)觸及質(zhì)硬甲狀腺 結(jié)節(jié)或腫大淋巴結(jié)及出現(xiàn)壓迫、侵襲表現(xiàn)時提示惡性可能性大。兒童淋巴結(jié)病 變較成人更常見，為兒童甲狀腺惡性腫瘤最重要的表現(xiàn)，可出現(xiàn)在 80%的病例 |
中，但這并不意味預(yù)后不良[12]。 1.3 輔助檢查 推薦 5:推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒進(jìn)行甲狀腺超聲檢查(推薦級別:A)。 甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和術(shù)后隨訪的常用手段，是評估結(jié)節(jié)數(shù)量、 大小、特征和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像檢查[16]。可以指導(dǎo)甲狀腺細(xì)針抽吸活 檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，提高穿刺精準(zhǔn)性，監(jiān)測甲狀腺切 除術(shù)后切緣和淋巴結(jié)，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、低成本的優(yōu)勢，但對操作者經(jīng)驗依 賴性較強。 兒童 DTC 的超聲特征與成人存在差異，高度懷疑惡性的重要指標(biāo)包括微鈣 化、可疑淋巴結(jié)及邊緣不規(guī)則，而成人特異性最高的超聲特征為邊緣不規(guī)則、 微鈣化及縱橫比>1[13,16,17]?？v橫比>1 在成人診斷中特異性高，在兒童中文獻(xiàn)報道 較少。低回聲特征在診斷成人和兒童甲狀腺癌中特異性均不高。兒童及青少年 彌漫硬化型 PTC 所占比例遠(yuǎn)高于成人，可表現(xiàn)為一側(cè)葉或整個腺體彌漫性腫 大，如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結(jié)，則高度提示 PTC[18]。若超聲提示完全囊 性、高回聲、邊緣規(guī)則及邊緣血流結(jié)節(jié)，則良性病變可能性大[16,19]?？梢闪馨徒Y(jié) 特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強回聲、囊性變、微鈣化及血流增 |
加，其中微鈣化、血流增加的特異性最高，但敏感度均不高。需要指出的是， 任何單獨一個超聲特征的敏感度都不足以評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及判定淋巴結(jié) 是否轉(zhuǎn)移[20]。 推薦 6:有頭頸部輻射暴露史的高危兒童，推薦行甲狀腺超聲篩查(推薦級 別:C)。 發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群之一為接受放射治療的兒童癌癥患者，尤其是 霍奇金淋巴瘤、白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒。甲狀腺結(jié)節(jié)在癌癥患者中以 每年約 2%的速度發(fā)展，并在暴露后 15~25 年達(dá)到高峰，其中許多結(jié)節(jié)只能由 超聲發(fā)現(xiàn)。尤其是小年齡患兒在劑量達(dá)到 20~29 Gy 的放射治療后風(fēng)險最大。 高分辨率超聲可以發(fā)現(xiàn)小的亞臨床甲狀腺腫瘤，推薦對這類患兒行甲狀腺超聲 篩查。然而，本推薦基于專家經(jīng)驗，尚沒有足夠的研究數(shù)據(jù)表明通過超聲和 |
FNAB 早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤可以延長患者生存時間。 不推薦其作為除外肺部轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法(推薦級別:D)。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)較大、聲帶麻痹、有巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、考慮病灶侵犯氣 管或食管等周圍結(jié)構(gòu)的患者，CT 檢查可協(xié)助進(jìn)行解剖學(xué)定位和優(yōu)化手術(shù)方案。 |
為不影響術(shù)后的 131I 顯像檢查和 131I 治療，CT 檢查應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。 此外，不推薦也不反對胸部 CT 檢查以除外肺部轉(zhuǎn)移，可以通過術(shù)后刺激性甲狀 腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平監(jiān)測及術(shù)后全身診斷性掃描(DxWBS)來替 |
代。另外，CT 檢查優(yōu)于磁共振成像(MRI)檢查的特點是其成像速度快，對于低 齡患兒可以避免鎮(zhèn)靜藥的使用。但由于存在放射線暴露的問題，兒童及青少年 應(yīng)慎行頸部 CT 檢查[10]。 推薦 8:對于侵犯范圍較大的甲狀腺腫瘤，推薦增強 MRI 作為制定手術(shù)方 案的輔助檢查(推薦級別:C)。 一般不推薦 MRI 作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。其作用與 CT 類似，可以為局 部侵犯較重或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多病例提供術(shù)前影像學(xué)支持，缺點是與 CT 檢查相 比，其費用高及成像時間長。但因其無輻射，推薦增強 MRI 作為廣泛局部侵犯 及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患兒術(shù)前影像學(xué)評估方法。 |
推薦 9:不推薦放射性核素掃描檢查作為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)診斷方法(推 薦級別:E)。 受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1 cm 的甲狀腺結(jié) 節(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)伴血清 TSH 水平降低時，甲狀腺 131I 核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否 有自主攝取功能("熱結(jié)節(jié)")。組織學(xué)評估發(fā)現(xiàn)在這些"熱結(jié)節(jié)"中絕大部分為良 性，一般不需要行 FNAB，但可有 1%~5%的患者為 PTC。在兒童及青少年患者 中，核素顯像一般用于甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的檢查，以及檢測 異位甲狀腺，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查方法[10]。 同樣，有研究表明，放射性核素 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā) 射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值 及陰性預(yù)測值分別為 77%、62%、57%、81%，與超聲相比并沒有增加診斷的準(zhǔn)確 性，而且并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都會攝取 18F-FDG，而某些良性結(jié)節(jié)也會攝 取，因此單純依靠 18F-FDG PET/CT 顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[21]。 推薦 10:推薦 FNAB 作為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及可疑淋巴結(jié)的常規(guī)方 法(推薦級別:A)。 FNAB 是術(shù)前診斷兒童甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳方法[22,23,24]。普遍認(rèn)為 FNAB 適用 |
于甲狀腺功能正常或低下、結(jié)節(jié)最大徑>1 cm 和超聲特征提示可疑甲狀腺癌的 患兒。然而，由于結(jié)節(jié)大小會隨年齡增長而變化，在兒童中以結(jié)節(jié)大小作為評 估標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性[10]。雖然結(jié)節(jié)最大徑<1 cm，如多個證據(jù)提示惡性病變可能 時，仍需考慮進(jìn)行 FNAB[25]。當(dāng)存在危險因素，如頭頸胸部輻射暴露、甲狀腺癌 家族史、頸部可疑淋巴結(jié)時，推薦行 FNAB。 本共識推薦:(1)兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲及臨床特 征綜合評判。(2)鑒于兒童惡性結(jié)節(jié)的比例較高和再次獲取樣本的潛在困難， FNAB 均應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。(3)高功能結(jié)節(jié)無須術(shù)前行 FNAB。(4)當(dāng) FNAB 結(jié) 果為細(xì)胞學(xué)不確定，意義不明確的細(xì)胞非典型增生性病變或濾泡性病變時，不 推薦重復(fù)行 FNAB，建議行甲狀腺腺葉加峽部切除，術(shù)中行冰凍病理檢查。每一 份甲狀腺 FNAB 結(jié)果均形成 Bethesda 診斷系統(tǒng)報告[26,27,28](表 2)。 |
表2 Bethesda 甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報告系統(tǒng) Table 2 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology antibody，TGAb)作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前常規(guī)檢查，且建議兩者同時檢測作為初始 臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線評估(推薦級別:A)。 甲狀腺功能，包括甲狀腺激素 T3、T4 和 TSH，可反映甲狀腺功能，但不能 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。TGAb 和抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度升高提示甲狀 腺炎，不能排除惡性病變[10,27]。應(yīng)警惕，青春期早期少女雌激素對免疫系統(tǒng)的誘 導(dǎo)會影響 TGAb 的水平，同時應(yīng)注意自身免疫性甲狀腺炎患者存在腫瘤性病變的 可能。 推薦 12:不推薦也不反對分子診斷作為兒童甲狀腺癌輔助診斷方法(推薦 級別:I)。 在細(xì)胞學(xué)診斷不明確的病例中，RAS、BRAF、RET/PTC、PAX8/PPARg 基因突 變均與惡性病變相關(guān)，可將 FNAB 檢查的陽性預(yù)測值提高近 100%，總體敏感性 |
和特異性提高至 80%和 100%[10]。因此，分子檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測可以提高 FNAB 檢查的陽性預(yù)測值，減少二次手術(shù)所致的并發(fā)癥風(fēng)險。但并非所有的甲狀腺癌 都有可檢測的基因突變，陰性結(jié)果并不足以排除惡性。另外，由于兒童 PTC 分 子病理學(xué)特征呈更高的基因重排率及更低的原癌基因點突變率，且其突變譜及 突變頻率均異于成人，分子診斷的有效性還未得到充分驗證，是未來研究的重 要方向。 2 兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 推薦 13:兒童甲狀腺腫瘤的診療需由有經(jīng)驗的甲狀腺外科、內(nèi)分泌、核醫(yī) 學(xué)、超聲及影像、病理科等專家共同進(jìn)行(推薦級別:C)。 兒童 DTC 的診斷和治療應(yīng)該在相關(guān)學(xué)科健全的醫(yī)療中心進(jìn)行。至少需具備 有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)專家、內(nèi)分泌學(xué)專家、重癥監(jiān)護 |
室、超聲及影像專家、兒科麻醉醫(yī)師、病理學(xué)專家等。高度重視治療過度或治 療不足所帶來的危害。手術(shù)應(yīng)該由具有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的?？漆t(yī)師進(jìn)行。 2.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診療策略 推薦 14:推薦對 FNAB 證實為良性、最大徑≤4 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定期 超聲隨訪，當(dāng)超聲檢查異常時行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦級別:B)。 |
FNAB 結(jié)果為良性征象，最大徑≤4 cm 時，推薦在 6~12 個月復(fù)查超聲，包 括甲狀腺超聲和頸部淋巴結(jié)超聲。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則每隔 1~2 年復(fù)查超聲;若結(jié) 節(jié)增大或出現(xiàn)新的可疑超聲特征，考慮結(jié)節(jié)中存在甲狀腺癌的風(fēng)險，應(yīng)再次行 |
FNAB?？紤]到兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險較成人高，若 FNAB 結(jié)果為意義不明確或 可疑，則推薦手術(shù)，通常為甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)[12,19,22]。 推薦 15:最大徑>4 cm 的良性實性結(jié)節(jié)，生長趨勢明顯的甲狀腺結(jié)節(jié)及高 功能腺瘤推薦行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦級別:A)。 甲狀腺高功能腺瘤(毒性甲狀腺腺瘤)在兒童中并不少見[12,22]，其診斷依靠抑 制 TSH 試驗和核醫(yī)學(xué)放射性核素掃描。對于成人患者，高功能性結(jié)節(jié)的治療選 擇包括 131I 消融、手術(shù)切除或乙醇注射[12]。由于放射性碘治療在兒童的安全性方 面存在風(fēng)險，手術(shù)切除應(yīng)作為兒童患者的首選方法。 推薦 16:既不推薦也不反對常規(guī)使用左甲狀腺素(Levothyroxine，L-T4)治 |
療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)(推薦級別:I)。 值尚不明確。對于有壓迫癥狀或有輻射暴露史的患者，L-T4 治療的獲益可能更 大。關(guān)于 L-T4 治療的長期安全性和潛在不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)有限[29]。需警惕兒童甲 狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，特別是亞臨床甲狀腺功能減退，會影響兒 童生長發(fā)育和心智成熟。但迄今為止仍然缺乏關(guān)于 L-T4 治療影響的長期研究， 特別是對非自身免疫性亞臨床甲狀腺功能減退癥患兒的研究。因此，既不推薦 也不反對常規(guī)使用 L-T4 治療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)，這與成人指南一致[12,22]。同時 應(yīng)該強調(diào)，與成人患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥更多，因此需 要兒童內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助制定診療方案。 2.2 兒童及青少年DTC的治療策略 推薦 17:兒童 DTC 的治療目標(biāo)是維持低疾病相關(guān)死亡率，降低治療相關(guān)潛 在并發(fā)癥發(fā)生率(推薦級別:B)。 推薦 18:推薦甲狀腺全切除術(shù)作為 DTC 首選治療，對于部分局限于單側(cè)腺 體內(nèi)且不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤可選擇行腺葉/腺葉加峽部切除(推薦級別: A)。 |
以往手術(shù)方式選擇存在爭議，包括甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、 甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)等[12,22]。部分專家認(rèn)為甲狀腺全切 除術(shù)的風(fēng)險大于甲狀腺近全切除術(shù)，且甲狀腺全切除及甲狀腺近全切除術(shù)后均 需要甲狀腺激素的替代治療，傾向于相對保守的切除范圍[30]。近年來的研究認(rèn) 為，兒童 DTC 雙側(cè)或多灶性腫瘤比例較高(分別為 30%和 65%)，進(jìn)行部分切除后 復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的風(fēng)險明顯增加[30,31,32,33,34,35,36]，因此，本共識建議對于兒童 DTC，首 選甲狀腺全切除術(shù)。對于部分單側(cè)病變、腫瘤局限于腺體內(nèi)且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移的病例，可選擇行腺葉加峽部切除術(shù)[32]，但術(shù)后需密切隨訪監(jiān)測對側(cè)腺葉及 頸部淋巴結(jié)情況。有放射線暴露史或家族史等高危因素的兒童，建議行甲狀腺 全切除術(shù)[12,22]。 推薦 19:推薦對于存在明顯腺體外侵犯，或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 |
患兒，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(推薦級別:B)。 史、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑及腺體外浸潤。已有研究證實術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌特異性生存率相關(guān)[12,22]，對存在明顯腺體外侵犯，術(shù)前或 術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 |
推薦 20:推薦對無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)患兒行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清 掃術(shù)(推薦級別:C)。 |
對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)不足的患兒，預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃存在爭議。有 研究表明，甲狀腺全切合并預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃患兒的 10 年生存率顯著提高。 但也有相反的證據(jù)顯示，對于一組甲狀腺全切加 131I 治療的患兒，任何類型的淋 巴結(jié)清掃均不會對局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響?？紤]到兒童甲狀腺癌較高的 術(shù)后復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)后再手術(shù)難度顯著提高，參考我國成人指南建議及專家經(jīng) 驗[10,12,20,22]，推薦兒童行常規(guī)預(yù)防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 推薦 21:推薦頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)采用基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃，而非" 摘草莓"式的切除(推薦級別:A)。 基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃可以大幅降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率 |
[12,22]。此推薦與成人甲狀腺癌處理理念相同。 中情況決定是否再行對側(cè)中央?yún)^(qū)清掃(推薦級別:C)。 對于單側(cè)甲狀腺癌局灶病變，不伴甲狀腺外侵犯和/或局部轉(zhuǎn)移的患兒，推 薦行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以減少復(fù)發(fā)。結(jié)合術(shù)前評估及術(shù)中情況，若 患側(cè)VI區(qū)有轉(zhuǎn)移，推薦對側(cè)VI區(qū)預(yù)防性清掃，若患側(cè)VI區(qū)轉(zhuǎn)移未獲證實，則不 推薦也不反對對側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃[31,32,35]。 推薦 23:只有當(dāng)影像學(xué)或 FNAB 提供明確轉(zhuǎn)移證據(jù)時，才應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋 巴結(jié)清掃，且其清掃范圍不應(yīng)小于II、III、IV和Vb 區(qū)(推薦級別:B)。 超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強回 聲、囊性變、微鈣化及血流增加，其中微鈣化、血流增加特異性最高。這類患 者建議術(shù)前行 FNAB 以確認(rèn)腫瘤是否轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。細(xì)胞學(xué)提示有頸側(cè)區(qū) 轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不建議常規(guī)行頸側(cè)區(qū)清掃。如果頸側(cè) 區(qū)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)證據(jù)不明確，可考慮行 FNAB 洗脫液 Tg 檢測。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清 掃時重點處理II、III、IV和Vb 區(qū)，有助于降低術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，提高無 病生存期(DFS)[12,34,35,36,37]。 |
推薦 24:對于術(shù)后低鈣血癥的高?；純海扑]早期給予鈣劑與骨化三醇， 降低癥狀性低鈣血癥風(fēng)險(推薦級別:B)。 甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退，平 均發(fā)生率為 5%~15%，兒童患者這一比例升高，但永久性甲狀旁腺功能減退的 風(fēng)險仍小于 2.5%。甲狀旁腺功能減退與手術(shù)范圍相關(guān)。即使術(shù)中確認(rèn)甲狀旁腺 并予以保護，術(shù)后也可能出現(xiàn)功能減退。對不慎切除或血運不佳，經(jīng)過冷凍切 片確認(rèn)的甲狀旁腺組織迅速進(jìn)行自體移植，可在一定程度上降低永久性甲狀旁 腺功能減退的風(fēng)險。圍術(shù)期血清鈣和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的連續(xù)檢測可評估術(shù)后低鈣血癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高危 患者中，及早(術(shù)前)給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生風(fēng) 險。 |
推薦 25:推薦對年齡<10 歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中 RLN 監(jiān) 測(推薦級別:B)。 RLN 及喉上神經(jīng)外支損傷是常見的手術(shù)并發(fā)癥。年齡<10 歲患者、存在腺體 外侵犯、淋巴結(jié)清掃及再次手術(shù)均可增加神經(jīng)損傷風(fēng)險。有證據(jù)表明術(shù)中 RLN 監(jiān)測可降低此類患者喉上神經(jīng)及 RLN 損傷的發(fā)生率[22,37]。 |
3 甲狀腺癌的危險分組及術(shù)后管理 3.1 甲狀腺癌的危險分組 推薦 26:推薦術(shù)前對所有 DTC 患兒進(jìn)行 TNM 分期(推薦級別:A)。 |
目前多采用美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的 TNM 分期(表 3)。TNM 分期系統(tǒng)在描述疾病侵犯，特別是淋巴結(jié)受累情 況方面，對兒童甲狀腺癌風(fēng)險分層有很大指導(dǎo)作用。不同于成人的是，在本分 期系統(tǒng)中兒童甲狀腺癌被分為I期(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)或II期(有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。然而， I期包含多種情況:甲狀腺微小癌、局限于甲狀腺的孤立性病變、廣泛的局部 病變及伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。這些病變處理策略明顯不同，需要進(jìn)一步進(jìn)行 復(fù)發(fā)風(fēng)險分層[12,22,38]。 表3 |
美國癌癥聯(lián)合委員會推薦的甲狀腺癌臨床分期[22] Table 3 American Joint Committee on Cancer TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma[22] 推薦 27:推薦將兒童 DTC 按風(fēng)險等級進(jìn)行分類(推薦級別:A)。 雖然兒童 DTC 累及范圍一般較成人更廣，但多數(shù)預(yù)后仍然較好。一項全因 死亡率研究表明，經(jīng)過 30~50 年隨訪，2/3 的死亡由第二原發(fā)惡性腫瘤引起 (主要是唾液腺癌和白血病)，其中 3/4 的患者接受過某種形式的術(shù)后放射性治 療[14]。另一項研究納入了 3 850 例兒童和青年 DTC 患者，其中 1 571 例接受過 放射性碘治療，有 26 例患者出現(xiàn)了第二原發(fā)惡性腫瘤，高于預(yù)期的 18.3 例 [39]。因此，需要確定哪些患者需要積極治療，并在獲益可能性較小的兒童中限 |
制過度治療[40,41,42,43,44]。基于此，ATA 指南將兒童 PTC 分為 3 個風(fēng)險等級(表 4)，該 分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶局部侵犯程度，更側(cè)重于識別患者持續(xù)存 在的淋巴結(jié)病變風(fēng)險而非死亡風(fēng)險。從該分層系統(tǒng)可看出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險影響較大。 |
表4 兒童 PTC 危險分層及術(shù)后管理 Table 4 American Thyroid Association pediatric thyroid cancer risk levels and postoperative management in children with papillary thyroid carcinoma 初始分期常在術(shù)后 12 周內(nèi)進(jìn)行。旨在評價其是否仍存在病灶及能否從后續(xù) 131I 治療中獲益。但目前尚未見前瞻性研究驗證 DTC 兒童風(fēng)險分層的效果[22]。 3.2 甲狀腺癌的術(shù)后放射性碘(131I)治療 推薦 28:推薦放射性碘(131I)治療用于手術(shù)不能切除的局部攝碘病變;對 131I 治療之后仍持續(xù)存在的病變，根據(jù)臨床及前次 131I 治療反應(yīng)進(jìn)行個體化評估后確 |
定是否需再次進(jìn)行 131I 治療(推薦級別:A)。 如鈉碘轉(zhuǎn)運體(Na+/I-symporter，NIS)等表達(dá)，具備攝碘功能，為 131I 在其治療 中的應(yīng)用提供了分子生物學(xué)依據(jù)。 131I 治療前評估:131I 治療前評估是輔助決策 131I 治療的重要步驟，旨在明確 |
DTC 患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險，權(quán)衡 131I 治療的利弊，優(yōu)化 131I 治療決策，為 131I 個體 化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)[43]。目前 131I 治療前評估針對的主要是成年 DTC 患者，推薦 兒童DTC 131I治療前評估亦可采用其內(nèi)容和方法，主要包括基于圍術(shù)期的臨床 |
病理學(xué)資料進(jìn)行的單時點靜態(tài)評估，初步明確 TNM 分期及風(fēng)險分層;并結(jié)合能 夠反映術(shù)后疾病狀態(tài)的動態(tài)評估體系，進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后實時動態(tài)評估及修 正。動態(tài)評估需要進(jìn)行血清學(xué)(如 Tg、TGAb、TSH)及影像學(xué)檢查[如診斷性 123I(或 131I)DxWBS、頸部超聲、CT、MRI、18F-FDG PET/CT 等]。 在血清學(xué)評估中，術(shù)后血清刺激性 Tg 水平可作為評估殘余甲狀腺組織及疾 病狀態(tài)的有效指標(biāo)。針對兒童 DTC 術(shù)后刺激性 Tg 水平預(yù)測預(yù)后的研究仍較少。 有研究發(fā)現(xiàn)低術(shù)后刺激性 Tg 水平(<2 ng/mL)對無病狀態(tài)的預(yù)測價值高達(dá) 94.9%[44]。有研究表明術(shù)后刺激性 Tg 水平有助于預(yù)測兒童 DTC 是否達(dá)到治療滿 意(ER)的界值為 37.8 ng/mL(靈敏度及特異度分別為 81%及 100%);亦有研究提 |
示兒童患者術(shù)后刺激性 Tg 預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的界值為 154.0 ng/mL(靈敏度及特異 度分別為 87.5%及 91.7%)[22];這些界值均高于成人患者中的類似結(jié)果。從而推 測兒童 DTC 的生物學(xué)行為與臨床病理特征與成人存在差異。有關(guān)兒童及青少年 DTC 的疾病狀態(tài)的關(guān)系及相關(guān)預(yù)測界值仍待進(jìn)一步研究。 在影像學(xué)評估中，DxWBS 有助于在 131I 治療前探查術(shù)后殘余甲狀腺及可能被 其他影像學(xué)手段遺漏的可疑攝碘性轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步明確患兒的風(fēng)險分層，并初 步預(yù)估轉(zhuǎn)移病灶的攝碘能力，為后續(xù) 131I 治療的決策提供影像學(xué)依據(jù)。頸部超聲 簡便易行，有助于探測殘余甲狀腺、發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。CT 或 MRI 檢查可用于評 估頸部復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍 結(jié)構(gòu)及器官的相對關(guān)系等。18F-FDG PET/CT 不常規(guī)應(yīng)用于 131I 治療前評估，但在 血清 Tg/TGAb 水平持續(xù)增高(如抑制性 Tg>1 ng/mL，或刺激性 Tg>10 ng/mL，或 TGAb≥40 U/mL 且呈持續(xù)上升趨勢)而 131I 顯像陰性時，18F-FDG PET/CT 可輔助尋 找和定位病灶以及輔助判斷病灶可能的碘難治狀態(tài)。應(yīng)指出，在目前仍缺乏兒 童DTC 131I治療的明確判斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)的情況下，對131I治療前評估結(jié)果的解讀 及后續(xù)治療的決策均需要有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行綜合考量。 推薦 29:對中高危風(fēng)險的患兒，推薦 131I 治療前行 DxWBS，并結(jié)合刺激性 |
Tg 來評估術(shù)后患兒實時狀況;SPECT/CT 及其他影像學(xué)手段(如 B 超等)可輔助進(jìn) 一步定位 DxWBS 攝碘病灶(推薦級別:C)。 適應(yīng)證:131I 治療主要用于中高?；純海绕涫鞘中g(shù)不能切除的局部攝碘性 殘存病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及攝碘性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者。值得注意的是，有關(guān)兒童的 ATA 指南(2015 版)并不常規(guī)推薦以清除殘余甲狀腺為目的的 131I 清甲治療[10,45]。 在 131I 治療后的隨訪及復(fù)治決策中，針對 131I 治療之后仍持續(xù)存在甚至出現(xiàn) 進(jìn)展的病變，根據(jù)臨床及前次 131I 治療反應(yīng)及可能的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等因素進(jìn)行個 體化評估;綜合判斷患者獲益來確定是否需再次進(jìn)行 131I 治療[22]。對于抑制性 Tg 陽性但頸部超聲和 DxWBS 陰性的患者，可先考慮頸胸部增強掃描(CT/MRI)以探 查病灶;除非存在臨床疾病進(jìn)展的證據(jù)(如 Tg 升高等)和前次 131I 有效的證據(jù)(血 清學(xué)，如 Tg/TGAb 和/或 CT 等影像學(xué))，不推薦常規(guī)經(jīng)驗性 131I 治療及將 DxWBS |
用于探查病灶。對于大多數(shù)無癥狀及非進(jìn)展性 131I 難治性兒童 DTC 患者，可在 TSH 抑制治療下安全隨訪。 131I 治療流程:包括準(zhǔn)備、給藥、給藥后掃描等具體步驟。每次 131I 治療前 的準(zhǔn)備工作:停服 L-T4 至少 2 周，測定 TSH>30 mIU/L;131I 治療前 2 周低碘飲 食。對于 131I 治療前體內(nèi) TSH 不足的患兒，ATA 指南建議補充重組人 TSH，但應(yīng) |
指出，目前我國人重組 TSH 尚未上市。 或體表面積折算治療劑量。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的 131I 治療劑量公式以及使用不同劑 |
量 131I 的有效性、安全性或長期預(yù)后的研究。經(jīng)驗性治療劑量具有簡便易行的優(yōu) 點，根據(jù)體質(zhì)量或體表面積折算[如兒童體質(zhì)量(kg)/70 kg]131I 的劑量，這是基 于成人的劑量標(biāo)準(zhǔn)來確定的。一般來說，在病情相似的情況下，15 歲的患者需 給予成人劑量的 5/6，10 歲者給予成人劑量的 1/2，5 歲者則僅需成人劑量的 1/3。 對于存在攝碘性彌漫性肺轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶需要多次 131I 治療的患 者，或經(jīng)過之前化療、放射性治療已經(jīng)達(dá)到骨髓劑量限值者，應(yīng)使用全身劑量 學(xué)計算最大可給予的 131I 劑量，以確保血液的吸收劑量不超過 200 rads(cGy)。 在廣泛肺轉(zhuǎn)移或存在其他腫瘤負(fù)荷較重的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤(如骨)等時，也可以通過 |
病灶的吸收劑量來確定有效的 131I 給予劑量。由于兒童相比成人體質(zhì)量和碘清除 率差異較大，指南建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來確定 131I 劑量。 不良反應(yīng)及其處理:131I 治療的急性不良反應(yīng)主要包括對一些可攝取 131I 組 織的輻射損傷，造成唾液腺炎、口干、齲齒、胃炎、眼干、鼻淚管堵塞等[40,41]。 131I 治療后 24 h 應(yīng)給予酸性糖果或檸檬汁，并在 3~5 d 內(nèi)充分飲水。部分 DTC 患者可出現(xiàn)急性骨髓抑制，但 131I 治療后 60 d 內(nèi)血象一般會恢復(fù)至正常值。長 期骨髓抑制較為罕見。推薦多次 131I 治療者需給予一定時間間隔待骨髓功能恢復(fù) 正常。對于存在肺轉(zhuǎn)移的 PTC 患兒，當(dāng)滯留的 131I 劑量超過 80 mCi(3 GBq)時， 131I 引起肺纖維化的風(fēng)險顯著增高[39,40,41,42,43]。因此，建議在 DxWBS 觀察到轉(zhuǎn)移灶攝 碘明顯患兒，應(yīng)根據(jù)劑量學(xué)確定 131I 劑量或相應(yīng)減少 131I 劑量。生殖系統(tǒng)的不良 反應(yīng)主要為性腺損傷[39,40,41]，女性還可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及 短期內(nèi)的生育問題，但需要注意的是，對于 131I 累積劑量≥400 mCi(14.8 GBq) 的青春期后男性，應(yīng)考慮預(yù)先儲存精子等問題[42,43]。由于兒童 DTC 患者相對較少 且生存期較長，目前尚缺乏關(guān)于其長期安全性的證據(jù)，因此本共識未推薦 131I 治 療累積劑量的限值，亦未明確 131I 治療與繼發(fā)腫瘤風(fēng)險之間的聯(lián)系。 如何從兒童 DTC 中識別可從 131I 治療明確獲益的人群，治療間隔及終止 131I |
治療的時機仍是今后研究的重點。 可降低 DTC 的復(fù)發(fā)率。成人 DTC 已明確了 TSH 抑制可減緩疾病進(jìn)程，降低復(fù)發(fā) 率及腫瘤相關(guān)病死率，兒科 DTC 缺乏特異性證據(jù)。此外，與成人相比，兒童 TSH 抑制存在特殊困難:兒童每公斤體質(zhì)量需更多的 L-T4 劑量達(dá)到完全抑制， 同時醫(yī)源性的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)會影響生長、行為和學(xué)習(xí)能力。然而，關(guān) 于 L-T4 治療的長期安全性和潛在不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)很少。 PTC 是高分化腫瘤，對 TSH 刺激有反應(yīng)，可出現(xiàn)腫瘤生長加速及促進(jìn) Tg 產(chǎn) 生?；谶@個理由，TSH 抑制治療非常重要，特別是高危組人群[46]。兒童 TSH 抑 制的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)兒童 PTC 的風(fēng)險等級，低、中及高風(fēng)險患兒 TSH 目標(biāo)分別為 |
0.5~1.0 mIU/L、0.1~0.5 mIU/L 和 0.1 mIU/L，如發(fā)現(xiàn)或懷疑疾病持續(xù)存 在，可維持該目標(biāo)，否則可在監(jiān)測一段時間后將 TSH 恢復(fù)到正常低值[25]。 3.3 DTC的治療后監(jiān)測及隨訪 推薦 31:推薦 Tg 和 TGAb 作為兒童 DTC 術(shù)后評估、治療、長期隨訪中的敏 感腫瘤標(biāo)志物(推薦級別:A)。 |
Tg 作為兒童 DTC 評估、治療、長期隨訪中的敏感腫瘤標(biāo)志物，檢測時需與 TGAb 及 TSH 同時進(jìn)行;隨訪過程中最好在同一實驗室用相同試劑檢測其變化趨 勢，用以判斷疾病狀態(tài)及變化。 |
隨訪中，如 TSH 刺激后 Tg 為陰性(TGAb 亦陰性)，提示該患兒疾病很可能 已緩解或達(dá)到無病生存狀態(tài)，可適當(dāng)放寬 TSH 抑制水平及隨訪頻率。經(jīng)手術(shù)及 I 治療后低水平刺激性 Tg(Tg 為 2~10 ng/mL)提示可能為持續(xù)疾病狀態(tài)。對 已接受手術(shù)和 131I 治療的患兒，如 TSH 刺激后 Tg 水平顯著增高(>10 ng/mL)，應(yīng) 尋找病灶或轉(zhuǎn)移灶，并考慮是否需要再次手術(shù)和 131I 治療[22,25]。 值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)部分接受甲狀腺全切術(shù)及清甲治療患者的 Tg 水 平可能會在治療后數(shù)年內(nèi)逐漸降低，可通過持續(xù)監(jiān)測抑制性 Tg 和 TGAb 變化及 影像學(xué)評估繼續(xù)對患者進(jìn)行隨訪，而不必急于再次行 131I 治療。針對 TGAb 陽性 患兒，因其會干擾 Tg 的檢測并使結(jié)果被高估或低估影響其準(zhǔn)確解讀，建議同一 131 |
檢測條件下動態(tài)觀察 TGAb 的變化趨勢，如果 TGAb 呈明顯上升趨勢，則需要進(jìn) 一步的評估。 推薦 32:推薦超聲檢查作為兒童 DTC 術(shù)后評估、長期隨訪中的常規(guī)影像學(xué) 檢查手段(推薦級別:A)。 兒童 DTC 需終生隨訪，推薦甲狀腺癌患兒術(shù)后主要采用頸部超聲進(jìn)行影像 學(xué)隨訪，初次手術(shù)后 6 個月行頸部超聲檢查，此后根據(jù)風(fēng)險分層進(jìn)行隨訪，低 危者每 12 個月，中、高危者每 6~12 個月行頸部超聲檢查[47]。5 年后則根據(jù)患 者復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行個體化隨訪。 推薦 33:推薦 DxWBS 檢查作為可疑疾病殘留病灶的診斷方法(推薦級別: A)。 DxWBS 可用于為再次 131I 治療及劑量決策提供依據(jù)。對于已行 131I 治療并經(jīng) 評估提示無病變的患者，DxWBS 是證實已無攝碘灶、無需再次 131I 治療的重要證 據(jù)。推薦對已經(jīng)接受過 131I 治療的高?；颊咝?nbsp;DxWBS，并且至少隨訪 12 個月后 再行 DxWBS 檢查。 推薦 34:對于 DxWBS 結(jié)果為陰性且無持續(xù)疾病存在的患兒，隨訪中不建議 常規(guī)采用 DxWBS 探查是否存在疾病復(fù)發(fā)(推薦級別:F)。 |
推薦 35:對頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的 DTC 患兒，推薦行個體化處理，優(yōu)先評估是 否可行手術(shù)。頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù)后再次評估 患兒 131I 治療可能的獲益(推薦級別:B)。 對于頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的 DTC 患兒，推薦根據(jù)患兒年齡、初始危險分層、是否 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個體化處理，同時應(yīng)納 入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進(jìn)行綜合考量。應(yīng)優(yōu)先根據(jù)上述 特點評估是否可行手術(shù)，頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù) 后再次評估患兒 131I 治療可能的獲益。 2015 年針對成人的 ATA 指南正式引入了動態(tài)風(fēng)險評估系統(tǒng)以實時評估疾病 的轉(zhuǎn)歸，隨后多項研究表明該方案或可用于兒童 DTC 的疾病狀態(tài)預(yù)測及療效評 價，調(diào)整后續(xù)隨訪及治療方案。未來在整合更多的研究數(shù)據(jù)后指南或可納入動 |
態(tài)風(fēng)險評估系統(tǒng)以更有效地指導(dǎo)兒童 DTC 的隨訪及治療[21,22,25]。 4 兒童DTC的預(yù)后 推薦 36:大多數(shù)兒童患者具有高度分化的腫瘤組織學(xué)類型，大部分對治療 反應(yīng)良好(推薦級別:A)。 盡管兒童甲狀腺癌較成人更具侵襲性，但仍有望獲得較好的預(yù)后。即便是 |
復(fù)發(fā)患者，兒童甲狀腺癌生存率也不低于成人[48]。在 1 753 例甲狀腺癌兒童隨 訪 31 年的 SEER 登記報道中，PTC 患者的 5 年、15 年和 30 年生存率分別為 |
98%、97%和 91%。鑒于較高的生存率，治療重要任務(wù)是最大程度降低治療并發(fā) 癥[49,50,51]。 5 兒童FTC 兒童 FTC 是一種少見的惡性腫瘤，約占兒童甲狀腺癌的不足 10%。普遍認(rèn) 為碘缺乏是其發(fā)病的主要原因，而電離輻射在 FTC 發(fā)病中作用尚不清楚。 推薦 37:不推薦 FNAB 及術(shù)中快速冷凍病理作為 FTC 的診斷方法(推薦級 別:F)。 兒童 FTC 的臨床行為有別于 PTC。通常情況下，FTC 的局部侵犯和復(fù)發(fā)率遠(yuǎn) 遠(yuǎn)小于 PTC。FTC 少有頸部淋巴結(jié)受累，但可能早期出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。盡管如此， |
其遠(yuǎn)期預(yù)后仍好于 PTC。根據(jù)其臨床病理表現(xiàn)，可將 FTC 分為 3 大類:微小侵 犯型、包裹血管浸潤型和廣泛侵襲型。術(shù)中快速冷凍病理檢查不能有效區(qū)分 FTC 和良性腫瘤，故不推薦作為 FTC 的診斷方法[52]。 推薦 38:對微小浸潤型 FTC，推薦行甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù) (推薦級別:C)。 顯微鏡下觀察腫瘤位于濾泡內(nèi)，伴/不伴微小的周圍微血管侵犯者稱之為微 小浸潤型 FTC。手術(shù)切除是其最重要的治療手段[22,52]。但微小浸潤型 FTC 因為 FNAB 病理顯示多為不確定性病變，術(shù)中冰凍亦不能有效區(qū)分其與良性結(jié)節(jié)，故 術(shù)中多行單獨的甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù)[53,54]。術(shù)后病理證實為微小 浸潤型 FTC 的患兒，無需再補行甲狀腺全切除術(shù)。 推薦 39:對于廣泛侵襲型及侵犯超過 3 條血管、腫瘤直徑>4 cm 或有遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移證據(jù)的微小浸潤型 FTC，推薦行甲狀腺全切除術(shù)[22]，術(shù)后行放射性碘治療 (推薦級別:C)。 廣泛侵襲型 FTC 是指廣泛浸潤甲狀腺組織及鄰近血管者。由于其包囊不完 整，對周圍甲狀腺組織及血管有侵犯，并潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。故手術(shù)時推薦行 甲狀腺全切除術(shù)[54]。全切術(shù)后，結(jié)合 DxWBS 及 TSH 刺激后的 Tg 水平，行放射性 |
碘治療[22,54]。 推薦 40:對 FTC 患兒，推薦行 PTEN 基因檢查以除外巨頭畸形或 PTEN 相關(guān) 錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征的可能(推薦級別:C)。 |
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