青少年精索靜脈曲張?jiān)\治中國(guó)小兒泌尿外科專家共識(shí)
精索靜脈曲張(varicocele，VC)是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因致精索內(nèi)靜脈血液回流 不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，而引起局部靜脈異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲，陰囊內(nèi)形成血管 性團(tuán)塊。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查和超聲檢查結(jié)果多不難診斷，但由于缺乏青少 年 VC 大樣本和長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)仍存在不足，尤其在手術(shù)指征、手術(shù) 時(shí)機(jī)及保守治療的風(fēng)險(xiǎn)等方面存在很多爭(zhēng)議。為了提高臨床醫(yī)生對(duì)青少年 VC 的認(rèn)識(shí)水平、 規(guī)范治療方案，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外新近的研究進(jìn)展和臨床實(shí)際情況，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì) 泌尿?qū)W組制定了青少年 VC 診療中國(guó)專家共識(shí)，以期達(dá)到更好的服務(wù)我國(guó)青少年 VC 患者的 目的。
一、流行病學(xué)
流行病學(xué)研究表明，青少年 VC 多發(fā)生在青春期，在青春期開始時(shí)更為常見。VC 在 10 歲以下兒童中的發(fā)生率不到 1%，在 10~18 歲青少年中約為 14%~20%，與成年男性發(fā)生 率相近[1]。VC 主要出現(xiàn)在左側(cè)(占 78%~93%)，右側(cè) VC 通常只在雙側(cè) VC 存在時(shí)才被發(fā)現(xiàn)， 很少作為孤立的疾病發(fā)生[2]。趙斌等[3]曾報(bào)道，6~19 歲青少年 VC 總患病率為 10.76%。但 其實(shí)際發(fā)病率可能更高，因?yàn)榇蠖鄶?shù)青少年 VC 患兒沒有臨床癥狀，家長(zhǎng)無(wú)法及時(shí)帶患兒就 診，從而致使其檢出率低于實(shí)際發(fā)生率[4]。隨著近年來(lái)衛(wèi)生保健宣傳的大力開展，青少年中 自我檢查出 VC 的人數(shù)逐年增多。
研究發(fā)現(xiàn) VC 與下肢靜脈曲張具有相關(guān)性，VC 手術(shù)病人中有 72%合并不同程度的靜脈 瓣功能不全[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，VC 的發(fā)病率與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，隨著體質(zhì)量指數(shù)的增加 VC 發(fā)病率反而降低[6]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為這種負(fù)相關(guān)是由于 VC 在肥胖人群中的檢出率較低造成 的[7]。此外，VC 亦被認(rèn)為具有遺傳傾向，VC 病人一級(jí)親屬共患病的概率在 34%~56%，較 對(duì)照組高 4~8 倍，但具體的遺傳學(xué)因素目前尚不明確[8,9]。
二、病因?qū)W
目前，VC 的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為是多種因素綜合影響的結(jié)果，核心機(jī)制為靜 脈壓力的增高及精索靜脈瓣的缺乏或功能不全[10]。
左側(cè) VC 遠(yuǎn)多于右側(cè)的原因可能為:1左側(cè)精索靜脈因呈直角匯入左腎靜脈而承受更 大靜脈壓;2左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程較對(duì)側(cè)長(zhǎng)，使血液回流時(shí)壓力升高;3左側(cè)精索內(nèi)靜脈
瓣缺如[11,12,13]。
繼發(fā)性 VC 的常見病因有:胡桃夾綜合征、左腎靜脈或腔靜脈內(nèi)瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹 膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等[14,15]。
三、病理生理學(xué)
約 90%的 VC 發(fā)生在左側(cè)，除了上述病因假說(shuō)之外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為這是青春期一種正 常的生理學(xué)改變，是睪丸供血增多造成潛在的異常靜脈過(guò)度灌注出現(xiàn)靜脈擴(kuò)張，而引起的臨 床癥狀[16]。
VC 的不良影響主要在于其對(duì)生精機(jī)能的損害，其病理生理學(xué)原因有腎上腺素代謝產(chǎn)物 的反流、溫度過(guò)高、缺氧、局部睪丸激素失調(diào)和睪丸內(nèi)過(guò)度灌注損傷。VC 的毒性效應(yīng)表現(xiàn) 為睪丸生長(zhǎng)障礙、精液異常、支持細(xì)胞功能障礙以及組織學(xué)改變(曲細(xì)精管增厚、間質(zhì)纖維 化、生殖細(xì)胞退行性變和成熟障礙等)[17,18,19,20,21]。VC 的毒性效應(yīng)同時(shí)體現(xiàn)在部分病例睪丸體 積變小[2]。
四、診斷
1.病史
VC 多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也有患兒自我捫及或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒陰囊無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。典 型的 VC 主要表現(xiàn)為站立時(shí)患側(cè)陰囊下垂，有時(shí)伴局部墜脹、墜痛感，可向同側(cè)腹股溝、下 腹部、腰部及會(huì)陰部放射。勞累、行走站立過(guò)久后癥狀加重，休息、平臥后癥狀減輕或消失。 2.體格檢查
體格檢查是診斷 VC 的重要手段，也是分級(jí)的主要依據(jù)。檢查時(shí)，受試者應(yīng)處于溫暖的 室內(nèi)，使陰囊松弛易于檢查精索，檢查應(yīng)依序取站立位及仰臥位進(jìn)行。首先進(jìn)行站立位陰囊 視診，之后進(jìn)行陰囊觸診，以了解陰囊內(nèi)是否存在迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)。檢查時(shí)注意雙側(cè)睪 丸大小與質(zhì)地、附睪、輸精管、精索血管等。體格檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 Valsalva 動(dòng)作(即深吸 氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，以增加腹壓，達(dá)到更好的效果) 來(lái)驗(yàn)證擴(kuò)張、迂曲的靜脈團(tuán)塊是否更明顯。站立位檢查結(jié)束后改仰臥位，平臥 5 min 后重點(diǎn) 觀察精索靜脈曲張的程度有無(wú)得到緩解。
根據(jù)體格檢查可將VC分為4個(gè)等級(jí)(具體分級(jí)方法詳見分類與分級(jí)部分描述)，但結(jié)果 具有一定主觀性。在所有 VC 中，III級(jí) VC 所占比例小于 25%。有學(xué)者提出，II、III級(jí) VC 可 導(dǎo)致 70%的患側(cè)睪丸體積減小，在青春期末，對(duì)側(cè)正常睪丸體積也會(huì)受到影響[2]。對(duì)于患側(cè) "睪丸體積減小"的定義，是以對(duì)側(cè)正常睪丸大小作為參照。但當(dāng)病人為雙側(cè) VC 或單側(cè)重度 VC 時(shí)，由于上述兩種情況可使雙側(cè)睪丸體積均受影響，所以無(wú)法通過(guò)檢測(cè)雙側(cè)睪丸大小的 差異來(lái)判斷體積是否減小[22]。研究認(rèn)為，在青少年 VC 患兒中，如果 VC 導(dǎo)致患側(cè)睪丸體積 較對(duì)側(cè)小 2 ml 或落后超過(guò) 20%，可認(rèn)為是導(dǎo)致精子數(shù)減少的顯著危險(xiǎn)因素[23]。但單純依靠 睪丸體積來(lái)判斷睪丸功能并不可靠。
影響體格檢查對(duì) VC 作出準(zhǔn)確評(píng)估的因素包括:靜脈曲張程度較輕、肥胖、合并附睪炎 或伴鞘膜積液或陰囊疼痛/感覺過(guò)敏等，此時(shí)建議采用超聲等輔助檢查方式[24]。對(duì)于單純右 側(cè) VC 及平臥位后癥狀不消失的患兒應(yīng)警惕腹膜后及腎占位性病變的可能。
可以清晰顯示精索靜脈內(nèi)徑、有無(wú)反流及 Valsalva 動(dòng)作后變化，相較于體格檢查特異 性(94%)與敏感性(97%)更高，可重復(fù)度也更高，因此更具有客觀性[25]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì) 將彩色超聲檢查列為確診 VC 的必須輔助檢查手段[26]。雖然存在爭(zhēng)議，但一般均將 Valsalva 動(dòng)作時(shí)精索靜脈內(nèi)徑>3 mm 作為確診依據(jù)[27]。但國(guó)內(nèi)外目前均無(wú)如何評(píng)估 VC 的超聲檢查 標(biāo)準(zhǔn)流程，包括檢查時(shí)的體位、如何確定精索靜脈內(nèi)徑最擴(kuò)張部位、如何測(cè)定反流血流速度 等，需進(jìn)一步研究后方能制定相關(guān)流程。歐洲小兒泌尿外科協(xié)會(huì)同時(shí)還推薦對(duì)青春期前的 VC 患兒及單發(fā)右側(cè) VC 的患兒行腎超聲檢查，以排除腎母細(xì)胞瘤侵犯腎靜脈及下腔靜脈造成的 繼發(fā)性 VC[2]。VC 患兒進(jìn)行超聲檢查的另一個(gè)目的是評(píng)估睪丸體積，這不僅能幫助評(píng)估 VC 引起的器質(zhì)性損害，也能作為手術(shù)指征之一。睪丸體積(ml)=睪丸三徑(mm)的乘積×0.521。 而根據(jù)睪丸體積則能推算睪丸萎縮指數(shù)，具體公式如下:睪丸萎縮指數(shù)=(健側(cè)睪丸體積-患 側(cè)睪丸體積)/健側(cè)睪丸體積×100%[28]。當(dāng)睪丸萎縮指數(shù)>15%時(shí)，可認(rèn)為存在患側(cè)睪丸發(fā)育 不良或萎縮;而當(dāng)睪丸萎縮指數(shù)>20%及最大反流速度>38 cm/s 時(shí)，睪丸受損會(huì)比較嚴(yán)重 且很難自愈，建議將之作為手術(shù)指征[29]。對(duì)于青少年 VC 患兒來(lái)說(shuō)，至少應(yīng)該每半年接受一 次超聲檢查以了解病情進(jìn)展情況。
其他影像學(xué)檢查如 CT 或 MRI 一般不推薦，僅在尋找繼發(fā)性 VC 病因(如胡桃夾綜合征) 及鑒別診斷時(shí)可選。如 VC 手術(shù)后復(fù)發(fā)，可選用靜脈內(nèi)造影檢查，以明確復(fù)發(fā)原因及部位。 (2)睪丸功能及其他相關(guān)檢查
相較于成人而言，青少年精液質(zhì)量本身存在很大差異，青春期精子也處于不斷成熟的 過(guò)程中，目前沒有青少年精液分析的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，因此不能將其作為青少年 VC 患兒的常規(guī)檢
3.輔助檢查
(1)影像學(xué)檢查超聲檢查
查項(xiàng)目，也不能據(jù)此判斷其疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后[30]。僅當(dāng)患兒外陰發(fā)育達(dá)到 Tanner V 級(jí)時(shí) 可以參考成人精液標(biāo)準(zhǔn)，將精液分析作為一項(xiàng)可選的隨訪項(xiàng)目。
與精液分析類似，成人 VC 患者常用的性激素檢查在青少年也因?yàn)槿鄙贅?biāo)準(zhǔn)值而非一 線檢查項(xiàng)目。GnRH激發(fā)實(shí)驗(yàn)后黃體生成素與卵泡刺激素水平升高可作為睪丸損傷的間接證 據(jù)[31]。但目前沒有充分依據(jù)可將 GnRH 激發(fā)實(shí)驗(yàn)結(jié)果用于預(yù)測(cè)青少年 VC 患兒未來(lái)的生育能 力，且考慮到檢查費(fèi)用較高、所需血清樣本較多，普遍認(rèn)為其應(yīng)用價(jià)值有限。
也有研究認(rèn)為，可將血清抑制素 B(inhibin-B，Inh-B)水平降低作為 VC 引起睪丸受損的 證據(jù)[32]。但更多的研究提示，無(wú)論手術(shù)治療與否，Inh-B 水平隨年齡及時(shí)間均有不同程度的 非特異性波動(dòng)，同時(shí)由于總體研究數(shù)據(jù)較少，因此其臨床價(jià)值較低[33,34,35]。 4.分類與分級(jí)
根據(jù) VC 病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。根據(jù)體格及超聲檢查結(jié)果又可將 VC 分為四個(gè)等級(jí)，具體如下:1亞臨床型:查體陰性，彩色多普勒超聲或靜脈造影檢查可發(fā) 現(xiàn);2I度(輕度):僅在作 Valsalva 試驗(yàn)時(shí)可以觸及曲張的精索靜脈;3II度(中度):不做 Valsalva 試驗(yàn)，靜息即可觸及曲張的精索靜脈;4III度(重度):任何時(shí)候均可通過(guò)肉眼觀察 即發(fā)現(xiàn)曲張的精索靜脈[36]。
5.鑒別診斷
青少年 VC 通常需與陰囊內(nèi)體積可變化的包塊進(jìn)行鑒別，如精索鞘膜積液、腹股溝斜
疝、陰囊內(nèi)的脈管瘤等。通常通過(guò)體格檢查和彩色超聲檢查就能進(jìn)行鑒別。另外，需通過(guò)彩 色超聲、CT、MRI 或血管造影等技術(shù)鑒別是否為腹膜后腫瘤、異位血管壓迫、先天性靜脈引 流異常等繼發(fā)性 VC。
五、治療
主要包括生活方式與飲食的調(diào)節(jié)、物理療法等，如:避免刺激性飲食、限制體力活動(dòng) [37]、陰囊降溫[38]或抬高陰囊減輕疼痛[39]等。但由于缺少系統(tǒng)的臨床研究，行為治療的效果存 疑。
(2)藥物治療
目前無(wú)青少年藥物治療相關(guān)報(bào)道，藥物治療的安全性和有效性需進(jìn)一步研究。藥物治 療應(yīng)用于成人 VC 患者，可顯著改善 VC 患者精液質(zhì)量，但目前文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)不足以支持單 獨(dú)藥物治療 VC，手術(shù)效果仍要好于藥物治療。藥物治療可作為輔助治療，使手術(shù)獲得更好 效果。
是否在青春期對(duì) VC 患兒進(jìn)行積極手術(shù)一直存在爭(zhēng)議，沒有證據(jù)表明兒童和青春期行 VC 手術(shù)治療比成年后手術(shù)能得到更好的結(jié)果。青春期進(jìn)行 VC 篩查和治療并不會(huì)提高成人 后的生育機(jī)會(huì)[40]。因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握青少年行 VC 手術(shù)治療的指征，需至少達(dá)到以下幾點(diǎn) 中的一點(diǎn):1VC 合并睪丸發(fā)育滯后，包括患側(cè)睪丸較健側(cè)睪丸體積縮小 20%或 2 ml 以上、 連續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸進(jìn)行性發(fā)育滯后(睪丸體積差顯著增大)、雙側(cè)睪丸總?cè)萘肯鄬?duì)同等 Tanner 分級(jí)的正常睪丸總?cè)萘繙p小;2睪丸存在其他影響生育的情況;3雙側(cè)可捫及的 VC; 4外陰 Tanner V 級(jí)青少年，多次精液質(zhì)量異常;5VC 引起嚴(yán)重疼痛不適等癥狀;6導(dǎo)致 身心不適的巨大 VC[41,42,43,44]。另外，有學(xué)者也認(rèn)為患有睪丸內(nèi) VC 的青少年需要接受手術(shù)[45]。 (2)手術(shù)方式
手術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈是治療 VC 最主要的手段。目前的手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡 手術(shù)和顯微鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)扎可以在腹股溝管下、腹股溝管內(nèi)、腹股溝管上等不同層面。大
1.保守治療 |
(1)行為治療 |
2.手術(shù)治療 |
(1)手術(shù)指征 |
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，采用手術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈時(shí)，為避開直徑小于 0.5 mm 的精索內(nèi)動(dòng)脈，應(yīng)使 用能放大視野(腹腔鏡或顯微鏡)的技術(shù)。采用顯微鏡在腹股溝管或腹股溝管以下平面行精索 內(nèi)靜脈結(jié)扎，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，且創(chuàng)傷小[46,47]。采用腹腔鏡在腹股溝管上平面 的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎技術(shù)，結(jié)扎的靜脈數(shù)量少，結(jié)合陰囊內(nèi)注射亞甲藍(lán)觀察淋巴管，能保留淋 巴管預(yù)防術(shù)后睪丸鞘膜積液形成[48]。在行腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎時(shí)，可以保留/結(jié)扎睪丸動(dòng) 脈。但保留睪丸動(dòng)脈在術(shù)后睪丸追趕生長(zhǎng)和降低睪丸萎縮率方面可能沒有任何優(yōu)勢(shì)，并可能 導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率[49,50]。若腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)保留睪丸動(dòng)脈后復(fù)發(fā)，不建議再次保 留睪丸動(dòng)脈[51]。
介入下精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)是在介入下逆行或順行對(duì)精索內(nèi)靜脈硬化，同時(shí)也能保留淋 巴管。盡管這種方法的創(chuàng)傷小，無(wú)須全身麻醉，但會(huì)增大輻射傷害，且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[45]。 雖然近年來(lái)顯微鏡下結(jié)扎手術(shù)使用越來(lái)越廣泛，但在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該結(jié)合患兒實(shí)際情 況、醫(yī)院條件、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素充分考慮。
手術(shù)最常見的并發(fā)癥，平均發(fā)生率在 7%~10%，目前廣泛認(rèn)為與淋巴管的損傷有關(guān)。 術(shù)中不慎結(jié)扎淋巴管，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，睪丸鞘膜腔產(chǎn)生的液體量大于吸收量，從而產(chǎn) 生鞘膜積液。
2)睪丸萎縮
發(fā)生的原因可能是手術(shù)結(jié)扎位置較低，睪丸側(cè)支動(dòng)脈一并被阻斷，從而影響了睪丸血 供，導(dǎo)致睪丸發(fā)生缺血萎縮。
3)VC 復(fù)發(fā)與再發(fā)
可能與以下原因有關(guān):1術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈不完全;2術(shù)中未發(fā)現(xiàn)同側(cè)精索靜脈三 組間存在交通支而予以結(jié)扎導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)或再發(fā);3左右精索靜脈存在交通支;4術(shù)中神 經(jīng)損傷。可能損傷的神經(jīng)有髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及精索上神經(jīng)和精索下神經(jīng)。腹腔鏡 VC 手術(shù)過(guò)程中，生殖股神經(jīng)在電刀燒灼和超聲刀切開精索被膜時(shí)最易被損傷，發(fā)生率在2%~9%，癥狀表現(xiàn)為大腿前內(nèi)側(cè)和手術(shù)切口前外側(cè)暫時(shí)麻木，一般出現(xiàn)在手術(shù)后 0~10 d(平均 3 d)，癥狀平均維持約 8 個(gè)月。
4)輸精管損傷
VC 手術(shù)理論上的并發(fā)癥，因?yàn)檩斁艹拾咨軤罱Y(jié)構(gòu)，明顯區(qū)別于周圍血管等組織，
泌尿及男科醫(yī)師都能正確辨認(rèn)并加以分離。切忌將包括輸精管及其動(dòng)脈等一并結(jié)扎，否則將 出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
5)其他并發(fā)癥
包括術(shù)后腰背部、睪丸疼痛，可能與精索本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，手術(shù)中過(guò)分牽拉精索 可以引起腎區(qū)不適;術(shù)中腹腔和盆腔臟器損傷，如腸管、膀胱等，多由手術(shù)操作不精細(xì)或?qū)?解剖不熟悉引起;偶爾也有股血管(如股動(dòng)脈和股靜脈)損傷，多由于術(shù)者對(duì)腹股溝解剖層次 不熟悉或過(guò)度牽拉、術(shù)中偏離腹外斜肌腱膜而進(jìn)入股環(huán)導(dǎo)致;合并腹外疝;切口感染，與無(wú) 菌操作不嚴(yán)有關(guān)。
(4)術(shù)后復(fù)發(fā)的判斷與處理
VC 術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低與以下因素有關(guān):初次干預(yù)的適應(yīng)證(如睪丸萎縮或疼痛)、初始
VC 嚴(yán)重程度、所采用的手術(shù)方式、復(fù)發(fā)的定義(如臨床與亞臨床)和隨訪期限[45]。VC 患者無(wú) 論采取何種外科治療方式都存在復(fù)發(fā)的可能，其中顯微外科技術(shù)治療 VC 引起復(fù)發(fā)的概率最 低，可嘗試在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下開展[52]。此外，有觀點(diǎn)認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)過(guò)低的患者其術(shù)后 復(fù)發(fā)率顯著高于其他患者，所以有學(xué)者建議對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)過(guò)低的患者應(yīng)采取顯微外科技 術(shù)治療 VC，進(jìn)而減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[53]。
(3)手術(shù)并發(fā)癥
1)鞘膜積液
判斷 VC 是否復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，有些學(xué)者以體格檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有部分學(xué)者 建議以彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)[54]。隨診時(shí)間在判斷是否復(fù)發(fā)時(shí)亦有重要意義，有文獻(xiàn) 報(bào)道了術(shù)后早期未見復(fù)發(fā)，術(shù)后 1 年以后才發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的兒童 VC 患者[55]。目前推薦在術(shù)后 6 個(gè)月以后行綜合體格檢查和彩色多普勒超聲檢查來(lái)判斷 VC 是否復(fù)發(fā)，只有兩者均達(dá)到診斷 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才能確認(rèn)為復(fù)發(fā)。
復(fù)發(fā)性 VC 的治療仍需遵循 VC 的一般治療原則，在判斷是否需要再次手術(shù)時(shí)也需考量 手術(shù)指征。在考慮進(jìn)行再次手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的溝通。手術(shù)方式可選擇傳統(tǒng)開 放手術(shù)、顯微手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。再次手術(shù)時(shí)建議選取經(jīng)腹膜后或腹股溝管途徑，但具體手 術(shù)入路的選擇應(yīng)充分考慮首次手術(shù)時(shí)所采取的入路，以避免副損傷。Moon 等[56]推薦腹股溝 管下顯微手術(shù)作為復(fù)發(fā)性 VC 的首選術(shù)式。需要指出的是，腹股溝管途徑雖有利于術(shù)中操作， 但對(duì)于首次手術(shù)時(shí)亦選擇該路徑的患兒會(huì)增加手術(shù)難度并增加損傷睪丸血供的機(jī)會(huì)[45]。 (5)預(yù)后
大量研究表明，對(duì)青少年 VC 患兒，即使不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，發(fā)育相對(duì)落后于健側(cè)的患側(cè) 睪丸仍會(huì)出現(xiàn)"追趕生長(zhǎng)"的現(xiàn)象，睪丸萎縮指數(shù)會(huì)逐步下降[57,58,59]。但何時(shí)會(huì)出現(xiàn)"追趕生長(zhǎng) "則因個(gè)體差異而存在很大變數(shù)，目前認(rèn)為 Tanner 分期較高者易出現(xiàn)"追趕生長(zhǎng)"[60]。
但也有大量研究認(rèn)為，手術(shù)可以改善青少年 VC 患兒的睪丸發(fā)育。有研究提示，VC 手 術(shù)患兒術(shù)后"追趕生長(zhǎng)"現(xiàn)象較非手術(shù)患兒更為多見[61,62]。相關(guān) Meta 分析也提示，在睪丸體積 差異>10%的患者人群中，手術(shù)治療有助于縮小這種差異，促進(jìn)患側(cè)睪丸發(fā)育，但手術(shù)與否 對(duì)精液質(zhì)量的影響不大[63]。
因患側(cè)疼痛不適主訴進(jìn)行手術(shù)的患兒，術(shù)后約有半數(shù)患兒的疼痛癥狀可以完全緩解， 40%左右可以部分緩解，但仍有 6%的患兒癥狀完全沒有改善，術(shù)前疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò) 3 個(gè) 月以上者術(shù)后緩解的概率更高[64,65]。
3.VC 的過(guò)度治療問(wèn)題
絕大多數(shù)青少年VC患兒并不會(huì)出現(xiàn)生育能力低下[39]?，F(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均并沒有強(qiáng) 有力的證據(jù)表明青少年 VC 的外科治療與睪丸大小/生長(zhǎng)及精子質(zhì)量的改善有關(guān)。同時(shí)，青 少年期手術(shù)是否可以提高生育率也缺乏有力的依據(jù)[41]。所以，對(duì)于青少年 VC 患兒，更應(yīng)嚴(yán) 格的掌握手術(shù)指征，最大限度地減少手術(shù)所帶來(lái)的不利影響。由于尚缺乏大樣本的前瞻性研 究，青少年 VC 的治療仍存在較多困惑，例如:哪些患兒需要手術(shù)、采取何種手術(shù)方式、何 時(shí)進(jìn)行干預(yù)等。
六、隨訪
針對(duì) VC 患兒的手術(shù)或非手術(shù)治療均應(yīng)嚴(yán)格隨訪，目的是評(píng)估療效、盡早發(fā)現(xiàn)與治療并 發(fā)癥并提出進(jìn)一步治療方案。隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)病史、體格檢查、陰囊超聲、精液分析以及 陰囊疼痛等[42]。
采取保守治療的青少年 VC 患兒，若睪丸大小正常，應(yīng)至少每年隨訪一次;若睪丸萎縮 指數(shù)進(jìn)一步增加、陰囊疼痛無(wú)緩解、精液分析(如患兒已適合該項(xiàng)檢查)持續(xù)異常，可行手術(shù) 治療。
采取手術(shù)治療的患兒，第一次隨訪可在術(shù)后 1~2 周進(jìn)行，主要檢查有無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā) 癥;第二次隨訪在術(shù)后半年進(jìn)行，此后每 1~2 年隨訪一次。
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