一、IBD疑似病例診斷

腹痛、腹瀉、便血和體重減輕等癥狀持續(xù)4周以上或6個(gè)月內(nèi)類(lèi)似癥狀反復(fù)發(fā)作2次以上，臨床上應(yīng)高度懷疑IBD。IBD常合并（1）發(fā)熱；（2）生長(zhǎng)遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、青春發(fā)育延遲、繼發(fā)性閉經(jīng)、貧血等全身表現(xiàn)；（3）關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等胃腸道外表現(xiàn)；（4）肛周疾病，如皮贅、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等。

二、IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）CD

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：

CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，采取排除診斷法，主要排除腸結(jié)核、其他慢性腸道感染性疾病、腸道惡性腫瘤以及自身免疫性疾病的腸道病變，并隨訪觀察。

（1）臨床表現(xiàn)：兒童CD最常發(fā)生于學(xué)齡期和青春期，發(fā)病高峰年齡為9~17歲^[7]。CD臨床表現(xiàn)多樣，包括慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛伴明顯體重下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，可有腹瀉、腹部腫塊、腸瘺、肛周病變以及發(fā)熱、貧血等全身性表現(xiàn)。要注意的是，經(jīng)典的"三聯(lián)征"（腹痛、腹瀉和體重下降）只在25%的CD患兒中出現(xiàn)^[8]，少部分CD患兒以肛周膿腫和肛周瘺管起病。

（2）內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下胃腸道典型表現(xiàn)為病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性、跳躍性分布，可見(jiàn)阿弗他潰瘍、裂隙樣潰瘍、縱行潰瘍、鋪路石樣腸黏膜、腸腔狹窄、腸壁僵硬等。結(jié)腸鏡檢查是CD診斷的首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)回腸末端。對(duì)于疑似IBD患兒需常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查和小腸鏡檢查，小腸鏡檢查優(yōu)先考慮膠囊小腸鏡（small bowel capsule endoscopy，SBCE），氣囊輔助式小腸鏡（balloon-assisted enteroscopy，BAE）只在特殊情況下考慮，如經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合組織活檢以及SBCE檢查后，仍不能確定IBD者，需考慮BAE進(jìn)行組織活檢進(jìn)一步明確。

（3）組織病理學(xué)檢查：內(nèi)鏡檢查需進(jìn)行黏膜組織活檢行組織病理學(xué)檢查，要求多段（包括病變部位和非病變部位）、多點(diǎn)取材。除了常規(guī)的組織病理學(xué)檢查外，對(duì)于有條件的單位，尚需進(jìn)一步行抗酸染色、活檢組織結(jié)核桿菌的核酸檢測(cè)、EB病毒的免疫組織化學(xué)及原位雜交、巨細(xì)胞病毒免疫組織化學(xué)等檢查明確是否存在結(jié)核桿菌、EB病毒及巨細(xì)胞病毒感染。CD組織病理學(xué)特點(diǎn)為全層腸壁淋巴細(xì)胞增生、非干酪樣肉芽腫、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常、局灶性固有膜深部的淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞增多、裂隙樣潰瘍、阿弗他潰瘍、黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎、杯狀細(xì)胞通常正常^[9,10]。如為手術(shù)標(biāo)本，手術(shù)切除標(biāo)本大體病理特點(diǎn)為腸管跳躍性病變、融合的線性潰瘍、鋪路石樣外觀、瘺管形成、腸系膜脂肪包繞、腸腔狹窄、腸壁僵硬^[9,10]。

（4）影像學(xué)檢查：初診患兒用磁共振小腸成像（magnetic resonance enterography，MRE）或CT小腸成像評(píng)估小腸病變，可發(fā)現(xiàn)IBD的特征性改變、評(píng)估腸道的炎癥范圍以及破壞的程度（狹窄或穿孔性病變）。對(duì)于年齡小于6歲患兒首選MRE進(jìn)行小腸影像學(xué)檢查。盆腔磁共振成像用于檢測(cè)疑似或合并肛周病變的CD患兒，評(píng)估肛瘺及肛周膿腫的位置及范圍，評(píng)估手術(shù)及對(duì)藥物治療療效。腹部超聲檢查對(duì)回腸末端病變的敏感性較高，超聲檢查結(jié)果的精確性與檢查者的經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)程度有關(guān)。

2．診斷要點(diǎn)：

世界衛(wèi)生組織曾提出CD診斷標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)診斷要點(diǎn)^[11]，已在2010年兒童IBD診斷規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)中詳細(xì)說(shuō)明，可供參考^[5]。CD完整的診斷包括臨床類(lèi)型、疾病活動(dòng)度、有無(wú)并發(fā)癥（狹窄、肛瘺）等。

3．疾病評(píng)估：

CD診斷成立后，需進(jìn)行全面評(píng)估病情，制定治療方案。

（1）臨床類(lèi)型：可按巴黎分類(lèi)進(jìn)行分型^[12]。

（2）疾病活動(dòng)度的評(píng)估：臨床上用兒童克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（pediatric Crohn′s disease activity index，PCDAI）來(lái)評(píng)估兒童CD的疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)^[13]。將PCDAI<10.0定義為緩解期，10.0~27.5定義為輕度活動(dòng)期，30.0~37.5定義為中度活動(dòng)期，40.0~100.0為重度活動(dòng)期^[14]。

（二）UC

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：

UC的診斷主要綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡以及組織活檢病理的特點(diǎn)進(jìn)行分析，依靠典型的內(nèi)鏡下連續(xù)性結(jié)腸慢性炎癥及組織學(xué)表現(xiàn)，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷。

（1）臨床表現(xiàn)：持續(xù)性血便伴腹瀉是UC的最常見(jiàn)臨床癥狀，伴不同程度的全身癥狀，包括關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。腸外表現(xiàn)在6歲以上患兒多見(jiàn)。

（2）結(jié)腸鏡檢查：典型UC病變多從直腸開(kāi)始，逐漸向近端發(fā)展，呈連續(xù)彌漫的黏膜炎癥。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀，充血、質(zhì)脆易出血、血管紋理模糊或消失，彌漫性點(diǎn)狀糜爛，淺潰瘍或小潰瘍，伴膿性分泌物附著，反復(fù)發(fā)作的UC可表現(xiàn)為假息肉及黏膜橋形成^[7,8]。如果全結(jié)腸炎伴回盲瓣累及，末端回腸可表現(xiàn)為非糜爛性紅斑或水腫，稱(chēng)為"倒灌性回腸炎"。若非全結(jié)腸累及的UC，回腸末端黏膜應(yīng)為正常^[8]。

（3）組織病理學(xué)檢查：無(wú)論黏膜組織活檢標(biāo)本還是手術(shù)標(biāo)本，特征性的組織學(xué)表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)改變和炎性浸潤(rùn)^[8]。①隱窩結(jié)構(gòu)改變包括隱窩的分支、扭曲、萎縮和黏膜表面的不規(guī)則。②炎性浸潤(rùn)即局灶性或彌散的基底部漿細(xì)胞增多。

（4）不典型UC：對(duì)于兒童UC，典型的表現(xiàn)不多見(jiàn)，需認(rèn)識(shí)5種不典型病變^[8]。①直腸赦免，即內(nèi)鏡下直腸黏膜無(wú)典型UC表現(xiàn)，但組織學(xué)檢查符合典型UC表現(xiàn)。②短病程，即患兒在起病不久就接受結(jié)腸鏡檢查并活檢，活檢組織提示片狀炎性病變或缺少典型的隱窩結(jié)構(gòu)異常，多見(jiàn)于10歲以?xún)?nèi)診斷UC的兒童。初次評(píng)估UC診斷后不遲于6周內(nèi)重復(fù)活檢可提高診斷準(zhǔn)確性。③盲腸斑片，即表現(xiàn)為左側(cè)結(jié)腸炎合并盲腸炎癥（常為闌尾周?chē)装Y）。盲腸炎癥部位活檢可表現(xiàn)為非特異性炎癥病變。④上消化道累及，即UC患兒可存在上消化道病變，可表現(xiàn)為胃內(nèi)糜爛或小潰瘍，但非匍匐形或縱形。組織學(xué)表現(xiàn)為散在的或局灶性炎癥，無(wú)肉芽腫（隱窩周?chē)庋磕[除外）。⑤急性重度UC，即病理上可表現(xiàn)為黏膜全層炎或深潰瘍，其他特征不典型。無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，V形的裂隙樣潰瘍。

2．疾病評(píng)估：

UC診斷成立后，需進(jìn)行病情的全面評(píng)估，包括臨床類(lèi)型、病變范圍、疾病活動(dòng)度。

（1）臨床類(lèi)型：分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型^[9]。初發(fā)型指無(wú)既往病史而首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型指在臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀。

（2）病變范圍：推薦采用巴黎分類(lèi)^[12]。

（3）疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期的疾病按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。兒童UC疾病活動(dòng)指數(shù)（pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI）可以用來(lái)評(píng)估疾病活動(dòng)性^[15]。將PUCAI<10定義為緩解期，10~34定義為輕度活動(dòng)期，35~64定義為中度活動(dòng)期，≥65定義為重度活動(dòng)期。

（三）IBD的鑒別診斷

1.腸結(jié)核：回結(jié)腸型CD與腸結(jié)核的鑒別困難，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見(jiàn)及活檢進(jìn)行綜合分析。我國(guó)2012年成人IBD的診斷規(guī)范共識(shí)意見(jiàn)指出^[9]，下列表現(xiàn)傾向腸結(jié)核診斷，伴活動(dòng)性肺結(jié)核；血清結(jié)核菌純化蛋白衍生物（purified protein derivatives，PPD）試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；結(jié)腸鏡下見(jiàn)典型的環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開(kāi)放；活檢見(jiàn)肉芽腫分布在黏膜固有層且數(shù)目多、直徑大、特別是有融合；抗酸染色陽(yáng)性?；顧z組織結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)陽(yáng)性有助腸結(jié)核診斷。T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）陰性有助排除腸結(jié)核。對(duì)于兒童，有結(jié)核接觸史者需高度警惕腸結(jié)核。對(duì)于鑒別診斷困難者，可先行診斷性抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療可選擇的藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，根據(jù)不同的地區(qū)異煙肼的耐藥情況，先予上述藥物四聯(lián)或三聯(lián)（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺）強(qiáng)化治療2個(gè)月，后繼續(xù)異煙肼和利福平鞏固治療4~10個(gè)月^[16,17]，建議患兒到結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院治療。

2.過(guò)敏性結(jié)腸炎：過(guò)敏性結(jié)腸炎的表現(xiàn)可類(lèi)似于UC，尤其是嬰兒過(guò)敏性結(jié)腸炎?；純撼０闈裾睿信Ｄ痰鞍走^(guò)敏史，部分有過(guò)敏性疾病家族史。牛奶蛋白回避及激發(fā)試驗(yàn)可幫助診斷。

3.其他以及感染性腸炎（如空腸彎曲菌、耶爾森菌、艱難梭菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、血吸蟲(chóng)、阿米巴、人類(lèi)免疫缺陷病毒等），嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎，腸道淋巴瘤，組織細(xì)胞增生癥等。

三、診斷流程

IBD診斷流程見(jiàn)圖1。

IBD為炎癥性腸?。籔PD為結(jié)核菌素試驗(yàn)；T-SPOT為T(mén)細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)；G/GM試驗(yàn)為1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)/半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)；CMV為巨細(xì)胞病毒；EBV為EB病毒；HIV為人類(lèi)免疫缺陷病毒；CRP為C反應(yīng)蛋白；ESR為紅細(xì)胞沉降率；UC為潰瘍性結(jié)腸炎；CTE為CT小腸成像；MRE為磁共振小腸成像；SBCE為膠囊小腸鏡；BAE為氣囊輔助式小腸鏡；CD為克羅恩??；IBDU為未定型炎癥性腸病；^a有條件的單位可選擇進(jìn)行檢測(cè)；^b對(duì)于高度懷疑存在單基因缺陷的患兒可選擇進(jìn)行基因檢測(cè)（如IL-10R、IL-10、CYBB、FOXP3、XIAP、TTC7A、LRBA等基因）；^c結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查及組織病理學(xué)檢查后確診；^d小于6歲兒童首選MRE進(jìn)行小腸影像學(xué)檢查

圖1 兒童炎癥性腸病的診斷流程

一、治療目標(biāo)

兒童IBD的治療目標(biāo)為誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，改善患兒生存質(zhì)量，將藥物不良反應(yīng)維持在最低水平。雖然近年提出以黏膜愈合作為CD治療的新目標(biāo)，但目前尚無(wú)公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)^[18]。兒童IBD治療方案基于疾病活動(dòng)度的評(píng)估及病變的累及范圍，包括誘導(dǎo)緩解和維持緩解兩方面。對(duì)于初診或復(fù)發(fā)的患兒，首先應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，成功誘導(dǎo)緩解后，再進(jìn)行維持緩解治療。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，包括藥物劑量及藥物種類(lèi)。

二、治療方法

治療方法主要為營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)治療。

（一）營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)治療在IBD多學(xué)科管理中起著重要的作用，可防治營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，成為各個(gè)階段IBD患兒不可缺少的臨床治療措施之一。

1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和膳食引入：

全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（exclusive enteral nutrition，EEN）是指回避常規(guī)飲食，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為唯一的飲食來(lái)源。EEN可作為輕中度兒童CD誘導(dǎo)緩解的一線治療方案^[19]。EEN相比糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等藥物治療，風(fēng)險(xiǎn)更小，可誘導(dǎo)急性活動(dòng)期IBD緩解，但不能單純用來(lái)維持緩解。營(yíng)養(yǎng)制劑選擇方面，因整蛋白配方與要素配方在誘導(dǎo)臨床緩解效果相似，且整蛋白配方口味的依從性?xún)?yōu)于要素配方，故推薦以整蛋白配方作為EEN的首選配方。若整蛋白配方不耐受，需根據(jù)患兒的具體病情進(jìn)行調(diào)整。例如，若患兒同時(shí)存在牛奶蛋白過(guò)敏，則考慮要素配方。EEN給予途徑首選口服，若口服熱量不能滿足推薦需要量的70%時(shí)，應(yīng)考慮鼻胃管喂養(yǎng)^[19]。當(dāng)選擇EEN作為治療方案后，通常不需用其他治療IBD的藥物。啟動(dòng)EEN后2周需評(píng)估療效及依從性，若患兒無(wú)受益則需考慮及時(shí)調(diào)整治療方案。

EEN療程建議6~12周，隨后在2~4周內(nèi)逐步引入低脂少渣食物。根據(jù)患兒耐受情況，可每隔3~4 d引入一種簡(jiǎn)單有營(yíng)養(yǎng)易消化的安全食物，逐漸再轉(zhuǎn)為正常飲食，但需避免高脂、精糖類(lèi)和粗纖維等不易消化食物。在食物引入過(guò)程中，如獲得有效的體重增加可考慮逐漸減量最后停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于存在孤立口腔潰瘍或肛周病變患兒，不推薦EEN用作誘導(dǎo)緩解的治療。

2．腸外營(yíng)養(yǎng)：

不推薦腸外營(yíng)養(yǎng)作為IBD的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況下短暫使用或補(bǔ)充性使用，具體適應(yīng)證如下^[20]，（1）CD繼發(fā)短腸綜合征早期或伴有嚴(yán)重腹瀉；（2）高流量小腸瘺；（3）腸梗阻，不能越過(guò)梗阻部位利用遠(yuǎn)端腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療或營(yíng)養(yǎng)管放置失敗者；（4）嚴(yán)重腹腔感染未得到控制；（5）重癥UC出現(xiàn)腸衰竭時(shí)；（6）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能給予充足能量時(shí)（<正常生理需要量的60%）；（7）消化道大出血。具體供給量參照2010年"中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南"^[21]。

3．維生素、微量元素：

定期監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其是維生素D、鋅、鈣、葉酸等，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予針對(duì)性補(bǔ)充治療。

（二）藥物治療

主要的藥物包括氨基水楊酸制劑（5-aminosalicylic acid，5-ASA）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑，對(duì)難治性CD可選用沙利度胺。

1．5-ASA：

口服制劑包括柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪，直腸用藥制劑為5-ASA灌腸劑和栓劑。柳氮磺胺吡啶療效與美沙拉嗪相當(dāng)，但不良反應(yīng)多。推薦用于輕中度活動(dòng)兒童UC的誘導(dǎo)及維持緩解治療。對(duì)于輕中度UC，推薦口服5-ASA作為誘導(dǎo)緩解的一線治療方案^[22]。對(duì)于輕中度直腸炎，可考慮局部5-ASA單藥治療。對(duì)于輕度活動(dòng)期結(jié)腸型CD誘導(dǎo)緩解和維持緩解治療可能有效。直腸5-ASA用藥量為25 mg/（kg·d），最大總劑量為1 g/d^[22]。口服5-ASA用藥量為30~50 mg/（kg·d）。

2．糖皮質(zhì)激素^[22]：

適應(yīng)證為（1）兒童UC的誘導(dǎo)緩解，包括中重度活動(dòng)期UC及輕度活動(dòng)期UC對(duì)5-ASA無(wú)效者。（2）適用于中、重度活動(dòng)性CD的誘導(dǎo)緩解治療。按潑尼松1 mg/（kg·d）（其他類(lèi)型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）起始給藥，最大總劑量40 mg/d。對(duì)于重度UC患兒，最大總劑量可達(dá)60 mg/d。對(duì)于病變局限在回盲部的CD患兒，可考慮布地奈德治療，劑量0.45 mg/（kg·d），最大劑量9 mg/d。布地奈德不推薦用于重度活動(dòng)性CD。靜脈滴注甲潑尼龍1.0~1.5 mg/（kg·d），最大劑量60 mg，用于重度活動(dòng)性UC。

3．免疫抑制劑：

（1）嘌呤類(lèi)制劑，應(yīng)用于兒童IBD的免疫抑制劑主要為嘌呤類(lèi)制劑，適用于應(yīng)用激素誘導(dǎo)緩解的重度UC的維持緩解；5-ASA不耐受的UC患兒；UC頻繁復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)2~3次）；激素依賴(lài)的UC患兒且5-ASA已用到最大劑量；兒童CD維持緩解的首選治療方案。嘌呤類(lèi)制劑包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）或巰嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）。AZA和6-MP療效類(lèi)似，推薦AZA目標(biāo)劑量為1.5~2.5 mg/（kg·d），6-MP目標(biāo)劑量為1.0~1.5 mg/（kg·d）。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用嘌呤類(lèi)制劑時(shí)檢測(cè)巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶以及嘌呤代謝產(chǎn)物6-甲巰基嘌呤和6-巰鳥(niǎo)嘌呤，以?xún)?yōu)化治療方案，減少藥物不良反應(yīng)。

（2）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：若硫嘌呤類(lèi)藥物無(wú)效或不能耐受者，可考慮應(yīng)用MTX維持緩解，劑量為10~25 mg/m²，給藥方式為肌肉注射、皮下注射或口服，每周1次。最大劑量每次25 mg。

（3）其他：沙利度胺可用于CD合并結(jié)核分枝桿菌感染及兒童難治性CD^[23,24,25]。推薦用藥量1.5~2.5 mg/（kg·d）^[19]。由于其潛在的致畸、外周神經(jīng)病變等不良反應(yīng)，用藥前需充分與家長(zhǎng)溝通并取得知情同意后方可考慮應(yīng)用；并密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，如有外周神經(jīng)炎、嗜睡、精神異常等，應(yīng)及時(shí)減量或停用?？蓱?yīng)用環(huán)孢霉素4~6 mg/（kg·d），他克莫司0.2 mg/（kg·d）治療重度活動(dòng)期UC^[26]。治療期間需監(jiān)測(cè)藥物血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

（4）生物制劑：國(guó)外有多種生物制劑用于兒童CD，如英夫利西單克隆抗體（單抗）（infliximab，IFX）、阿達(dá)木單抗等，目前在國(guó)內(nèi)獲批在臨床應(yīng)用的僅有IFX。適應(yīng)證為中重度活動(dòng)期CD的誘導(dǎo)和維持緩解治療；激素耐藥的活動(dòng)性CD的誘導(dǎo)緩解治療；瘺管性CD；有嚴(yán)重腸外表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎、壞疽性膿皮病等）的CD^[19]；存在高危因素的患兒，即內(nèi)鏡下深潰瘍、充分誘導(dǎo)緩解治療后仍持續(xù)為重度活動(dòng)、病變廣泛、生長(zhǎng)遲緩（年齡別身高Z值在-2.5以下）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、起病時(shí)即存在炎性狹窄或穿孔、嚴(yán)重肛周病變^[19]；作為重度UC的"拯救"治療^[26,27]。

IFX按每次5 mg/kg，在第0、2、6周靜脈注射作為誘導(dǎo)緩解方案；然后同樣劑量每隔8周用藥一次作為維持緩解方案。在IFX治療前需嚴(yán)格除外結(jié)核、乙肝及其他感染因素。若存在膿腫、感染、結(jié)核，需充分抗感染、膿腫引流后再考慮IFX治療。

部分患兒對(duì)IFX治療反應(yīng)差，即對(duì)IFX治療失應(yīng)答。失應(yīng)答包括原發(fā)性失應(yīng)答和繼發(fā)性失應(yīng)答。原發(fā)性失應(yīng)答是指在生物制劑最初6周誘導(dǎo)緩解治療無(wú)效。繼發(fā)性失應(yīng)答是指在生物制劑治療初期有應(yīng)答的患兒出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)。對(duì)于原發(fā)性失應(yīng)答，及時(shí)更改治療方案。對(duì)于繼發(fā)性失應(yīng)答，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在藥物濃度穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行血清IFX谷濃度及抗IFX抗體的檢測(cè)，分析失應(yīng)答的原因，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案^[28]。

（三）手術(shù)治療

CD外科手術(shù)指征為（1）出現(xiàn)腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管形成、急性穿孔、大出血等并發(fā)癥時(shí)；（2）癌變；（3）內(nèi)科治療無(wú)效、療效不佳和（或）藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者^[9]。UC的手術(shù)治療大多作為"拯救"治療，但對(duì)中毒性巨結(jié)腸患兒一般宜早期實(shí)施手術(shù)。全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)是UC患兒首選的手術(shù)，尤其是J-pouch^[22]。在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患兒密切溝通，權(quán)衡手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。

三、治療方案

（一）CD的治療方案

CD初始治療方案的制定可參考PCDAI、內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度以及疾病累及部位進(jìn)行個(gè)體化選擇。

1．誘導(dǎo)緩解：

可采用"升階梯"或"降階梯"的治療方案誘導(dǎo)緩解。（1）升階梯治療方案，采用EEN或糖皮質(zhì)激素作為一線誘導(dǎo)緩解治療，EEN治療6~12周，激素治療1~3個(gè)月，若一線誘導(dǎo)緩解治療方案無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)再選擇免疫抑制劑作為二線治療方案誘導(dǎo)緩解和維持緩解。（2）降階梯治療方案，如果存在內(nèi)鏡下深潰瘍、充分誘導(dǎo)緩解治療后仍持續(xù)為重度活動(dòng)、病變廣泛、生長(zhǎng)遲緩（年齡別身高Z值在-2.5以下）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、起病時(shí)即存在狹窄或穿孔、嚴(yán)重肛周病變等危險(xiǎn)因素^[19]，提示患兒預(yù)后差，需要早期生物制劑治療進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，即降階梯治療。

2．維持緩解和停藥策略：

誘導(dǎo)緩解后以免疫抑制劑進(jìn)行維持治療，首選嘌呤類(lèi)藥物。生物制劑誘導(dǎo)緩解者先以生物制劑維持緩解，6~10次后可選用免疫抑制劑繼續(xù)維持緩解治療。

維持緩解治療需數(shù)年。若患兒已完全發(fā)育，胃鏡、結(jié)腸鏡、MRE或SBCE提示黏膜愈合，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血清白蛋白水平完全正常，可考慮停藥^[15]。若有合并用藥者，需逐漸撤藥。

3．抗菌藥物應(yīng)用：

對(duì)于合并肛瘺或肛周膿腫的患兒，推薦應(yīng)用甲硝唑或三代頭孢類(lèi)抗菌藥物。對(duì)于有細(xì)菌感染依據(jù)的患兒，可考慮抗菌藥物作為輔助治療。

（二）UC的治療方案

1．輕中度UC的治療：

口服5-ASA是輕中度活動(dòng)兒童UC的一線誘導(dǎo)及維持緩解藥物。對(duì)于輕中UC，推薦口服5-ASA作為誘導(dǎo)緩解的一線治療方案^[22]。對(duì)于輕中度直腸炎，可考慮局部5-ASA單藥治療?？诜c局部5-ASA聯(lián)合用藥較單藥口服療效佳。

口服5-ASA 2周無(wú)效可考慮轉(zhuǎn)換治療方案，如加用局部用藥或口服糖皮質(zhì)激素。以糖皮質(zhì)激素治療2~3周后，進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)PUCAI調(diào)整激素劑量。（1）PUCAI 15~30：考慮維持穩(wěn)定劑量，持續(xù)1周后激素減量；（2）PUCAI>35：增加激素至前1~2周的量，再逐漸減慢速度減量；（3）PUCAI>60或任何時(shí)候PUCAI增加20，考慮升級(jí)治療。

對(duì)于激素誘導(dǎo)緩解的重度UC患兒推薦用嘌呤類(lèi)制劑來(lái)維持緩解。若重度UC患兒從未接受過(guò)5-ASA治療，且在激素誘導(dǎo)緩解時(shí)應(yīng)答迅速，可考慮用5-ASA來(lái)維持緩解。

2．重度UC的治療^[26]：

對(duì)于重度UC，需首先評(píng)估臨床病情、PUCAI；進(jìn)行血液（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)）及糞便（糞培養(yǎng)、相關(guān)病毒及艱難梭菌毒素）等檢測(cè)；腹部立位X線片明確是否存在中毒性巨結(jié)腸。

激素治療，在靜脈用足量甲潑尼龍治療3 d后，需再次評(píng)估病情，根據(jù)病情調(diào)整治療方案如下，（1）PUCAI<35者繼續(xù)激素治療；（2）PUCAI 35~65者可繼續(xù)激素治療2~5 d后再評(píng)估病情；（3）PUCAI>65者轉(zhuǎn)換為IFX、環(huán)孢霉素、他克莫司或手術(shù)治療。

環(huán)孢霉素有效者，待癥狀緩解后改為繼續(xù)口服（不超過(guò)6個(gè)月），逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類(lèi)藥物維持治療；4~7 d治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

他克莫司作用機(jī)制與環(huán)孢霉素類(lèi)似。治療開(kāi)始1個(gè)月內(nèi)每1~2周監(jiān)測(cè)血藥濃度^[26]，歐美國(guó)家推薦初始血清藥物谷濃度為10~15 μg/L，穩(wěn)定后逐漸減量至5~10 μg/L，部分患兒可維持在2 μg/L。

有研究提示IFX作為"拯救"治療有效。

四、隨訪

建議所有患兒定期隨訪，以便評(píng)估病情發(fā)展和及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于活動(dòng)期IBD患兒，通常應(yīng)每1~2周隨訪一次，內(nèi)容包括臨床癥狀緩解情況以及生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。對(duì)于已處于緩解期進(jìn)行維持治療的IBD患兒，可每間隔1~3個(gè)月隨診，內(nèi)容同前。

五、IBD患兒的疫苗接種

對(duì)于接受5-ASA或EEN治療且營(yíng)養(yǎng)狀況良好的IBD患兒，其疫苗接種程序與健康兒童相同。對(duì)于接受免疫抑制治療的患兒，需注意預(yù)防接種的時(shí)機(jī)、效果及安全性。對(duì)于接受免疫抑制治療或存在重度營(yíng)養(yǎng)不良的患兒來(lái)說(shuō)，一般情況下禁忌接種活疫苗；滅活疫苗安全性高，可以正常接種，但其免疫反應(yīng)強(qiáng)度和持久性可能會(huì)降低。減毒活疫苗接種時(shí)機(jī)為（1）免疫抑制治療前至少4~6周（水痘至少4周，麻疹至少6周）；（2）免疫抑制治療停藥3個(gè)月以上（若糖皮質(zhì)激素單藥治療停藥1個(gè)月以上）^[29,30,31]。對(duì)正在接受免疫抑制治療而未行水痘疫苗接種的IBD患兒，若與其親密接觸的家庭成員中接種水痘疫苗后出現(xiàn)皮疹，應(yīng)將其與IBD患兒隔離。