3. GH治療

3.1. 以GH治療ISS兒童的預(yù)期結(jié)果是什么？

    自1985年以來，許多臨床實(shí)驗(yàn)研究了GH治療ISS的有效性。其中大部分的證據(jù)層次不高，未能夠嚴(yán)格遵照臨床實(shí)驗(yàn)的規(guī)則。

    最近的GH治療結(jié)果的評(píng)論有Cochrane和Quigley所做的綜述。

3.1.1. 生長(zhǎng)速度

    能夠肯定的是，對(duì)ISS兒童的GH治療幾乎引起所有兒童第一年生長(zhǎng)速度的增加，然后在其后幾年內(nèi)逐漸下降。治療第一年的平均身高生長(zhǎng)速度為8-9cm/yr，治療前為4-5cm/yr。甚至在接近替代劑量時(shí)（0.66mg/m²/d，約相當(dāng)于25 ug/kg/day）也出現(xiàn)生長(zhǎng)速度的加速，但是在較高劑量時(shí)更顯著。這些結(jié)果說明，大部分ISS兒童內(nèi)源性GH分泌似乎不足以平衡GH敏感性的下降，可以由替代劑量的GH處理來克服（加上部分別被抑制的自發(fā)GH分泌）。但是，為了取得身高速度的更好效果，特別是對(duì)成年身高，需要較高的GH劑量（見下文）。ISS兒童對(duì)GH的反應(yīng)似乎與特納綜合癥或SGA兒童非常相似。

3.1.2. 骨齡和青春期發(fā)身的開始與速度

    GH對(duì)骨齡增長(zhǎng)速度和青春期發(fā)身速度的影響有不同的研究結(jié)果。以30ug/kg/d（每周3次）劑量的隨機(jī)化、安慰劑對(duì)照研究和英國(guó)約50ug/kg/d劑量的隨機(jī)化對(duì)照研究觀察到對(duì)骨齡無影響，這一結(jié)果得到根據(jù)KIGS數(shù)據(jù)庫(kù)研究的證實(shí)。在比較34ug/kg/d與53ug/kg/d劑量的劑量-反應(yīng)研究中也未看到有使骨齡提前的作用。但更高的劑量可能加快骨骼成熟，如在70ug/kg/d劑量的隨機(jī)對(duì)照研究中骨齡和青春期開始顯著提前。

3.1.3. 成年身高

    雖然短期生長(zhǎng)反應(yīng)的劑量-效果適中，但在將成年身高作為結(jié)果指標(biāo)時(shí)，似乎存在更強(qiáng)的劑量-反應(yīng)關(guān)系。在25至35ug/kg/d 范圍之間的初始劑量治療引起成年身高平均增加3-4cm的效果，即使是在后幾年才增加劑量。這個(gè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)于僅在以相當(dāng)于30 ug/kg/d的劑量、每周3次的安慰劑對(duì)照研究和使用歷史對(duì)照或?qū)φ昭芯恐?。有一?xiàng)研究甚至提出，成年身高可能低于自然生長(zhǎng)所應(yīng)達(dá)到的成年身高。

    由開始至接近成年身高期間，使用約50 ug/kg/d劑量的所有研究證明了平均成年身高的增長(zhǎng)在7cm左右。其中有一項(xiàng)劑量-效果(53ug/kg/d 對(duì) 34ug/kg/d)的隨機(jī)化研究，其它的研究?jī)H使用了一種劑量方案。53ug/kg/d 的劑量相當(dāng)于或稍高于美國(guó)對(duì)GHD應(yīng)用的劑量，但比許多國(guó)家規(guī)定的、依理論計(jì)算的GHD替代劑量高1.5-2倍。也相當(dāng)于特納綜合癥和慢性腎衰竭所普遍使用的劑量。對(duì)ISS成年身高的效果與對(duì)特納綜合癥的成年身高效果相似，如果在兒童期中期或后期開始治療也與SGA兒童的效果相似或稍低。來自國(guó)家協(xié)作生長(zhǎng)研究（NCGS）的報(bào)告表明，ISS兒童近成年身高與GH缺乏病人相似。

    值得注意的是，與治療期間保持34ug/kg/d 的劑量相比，第一年以34ug/kg/d 的劑量，然后增加到53ug/kg/d 的劑量并未導(dǎo)致更高的成年身高。同樣，對(duì)生長(zhǎng)反應(yīng)不良兒童治療一年后將24ug/kg/d 劑量成倍增加到47ug/kg/d，也未引起有臨床意義的成年身高的增高。因此，初始劑量是臨床引起較高成年身高的關(guān)鍵。

    迄今為止，還沒有安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，甚至沒有研究最有效治療方案(50ug/kg/d)長(zhǎng)期效果的未治療對(duì)照實(shí)驗(yàn)。而且，實(shí)際上所有研究中兒童的平均年齡相當(dāng)大，追蹤研究中也有相當(dāng)數(shù)量的丟失，在理論上可能產(chǎn)生選擇性偏差。相反，在一項(xiàng)研究中，目的-治療分析得出了每種方案有類似結(jié)果的結(jié)論。使用其它的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法也證明，盡管追蹤有相當(dāng)多的丟失，但選擇性的偏差很小。

3.1.4. 管理機(jī)構(gòu)對(duì)GH治療的注冊(cè)與批準(zhǔn)

    2003年，Eli Lilly公司根據(jù)下述兩項(xiàng)研究提出申請(qǐng)，在FDA最先注冊(cè)了對(duì)ISS的GH治療：（1）相對(duì)低劑量(0.22mg/kg/wk)、每周3次，其效果約3cm的安慰劑對(duì)照研究；（2）證明較高劑量(53ug/kg/d)比低劑量方案顯著更有效（約4cm）的長(zhǎng)期劑量-反應(yīng)研究，估計(jì)較高劑量的總效果約7cm。

    第二個(gè)FDA注冊(cè)的是Genentech公司，依據(jù)于其所進(jìn)行的兩項(xiàng)研究。在使用0.3mg/kg/wk (43ug/kg/d)劑量的關(guān)鍵研究中，估計(jì)的最終身高增高為5.2-6.0cm，但可能低估了效果，因?yàn)?0%的兒童每周接受3次注射，這是一種非最佳治療方案。第二項(xiàng)研究來自于售后服務(wù)計(jì)劃的數(shù)據(jù)，也顯示了類似的結(jié)果。

3.1.5. GH劑量的修正

    某些研究報(bào)告了較高GH劑量(70ug/kg/d)導(dǎo)致青春期發(fā)身較早開始的可能性，提出50ug/kg/d 可能接近于最佳劑量。但其它的研究表明較高劑量(100ug/kg/d 以上)下青春期發(fā)育沒有變化，很可能存在很大的個(gè)體變異性。

    最近提出的另一種方案是采用滴定法確定GH劑量，其目標(biāo)為使IGF-I保持在正常范圍的上限，而同時(shí)又有最佳的生長(zhǎng)速度，然后使IGF-I水平保持在正常范圍的中間。最近，一項(xiàng)對(duì)照研究比較了使血漿IGF-I水平在 0 SDS或 +2 SDS的滴定法GH劑量方案，并與保守的固定劑量(40ug/kg/d)進(jìn)行了比較（見3.4段）。

3.1.6. 對(duì)身體組成的影響

    GH劑量不僅影響身高，而且也影響身體組成。一般情況下，瘦體重增長(zhǎng)大于脂肪組織，軀干脂肪的下降多于外周脂肪，骨的礦物質(zhì)密度也增加。在男性青少年，4個(gè)月的GH補(bǔ)充導(dǎo)致肝葡萄糖生成和空腹胰島素水平的增加、瘦體重增長(zhǎng)和脂肪組織減少、心血管血脂水平的改善。

3.1.7. 對(duì)心理狀態(tài)的影響

    有兩項(xiàng)關(guān)于社會(huì)功能與行為得到改善的研究。第一項(xiàng)研究證明了兒童行為量表（CBCL）幾個(gè)方面的重要性，但因方法學(xué)問題而對(duì)結(jié)果的可靠性提出了質(zhì)疑。第二項(xiàng)研究報(bào)告了安慰劑對(duì)照研究的結(jié)果，作者得出的結(jié)論為，在ISS兒童以GH治療幾年后行為問題減少，未對(duì)心理適應(yīng)性的變化產(chǎn)生損害，但是應(yīng)當(dāng)注意到開始治療前的治療組和對(duì)照組與標(biāo)準(zhǔn)化樣本之間無差異。此外，在第四年時(shí)樣本丟失很多，也未檢驗(yàn)身高增長(zhǎng)、身高SDS變化與心理學(xué)終點(diǎn)得分之間的相關(guān)。

    其它的GH治療研究證明對(duì)心理學(xué)變量的影響很小。例如，GH治療（無GnRHa）對(duì)社會(huì)感應(yīng)性、行為問題、自尊心、對(duì)身體外觀的感知、個(gè)性以及認(rèn)知功能/學(xué)習(xí)能力無顯著性影響。有一項(xiàng)研究顯示，兒童自己報(bào)告的生活質(zhì)量有某些方面的下降。盡管每天的注射和定期去診所進(jìn)行復(fù)查，但大部分父母和兒童報(bào)告對(duì)治療的感受是正面的。

    僅少數(shù)研究報(bào)告了GH治療對(duì)年輕成年人生活質(zhì)量的影響。在一項(xiàng)對(duì)GH治療ISS個(gè)體的追蹤研究中，與未治療的對(duì)照組（歷史）相比，兩組都有正常的生活質(zhì)量。大部分治療的個(gè)體稱他們對(duì)GH的治療感到滿意，如果他們的孩子需要將也愿意治療。

3.2． 影響生長(zhǎng)反應(yīng)（第一年和成年身高）的主要因素有哪些？

    從GH治療的早期開始，臨床研究人員就一直在治療前或是在治療的前幾個(gè)月所搜集的參數(shù)中尋找生長(zhǎng)反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。在大部分研究中病人的數(shù)量不足以做出有力的結(jié)論，而且常常沒有成年身高的數(shù)據(jù)。

3.2.1. 根據(jù)年齡、劑量和生長(zhǎng)學(xué)參數(shù)的預(yù)測(cè)模型

    在所有的研究中，都觀察到了短期和長(zhǎng)期生長(zhǎng)反應(yīng)所存在的個(gè)體間變異。這些變異的一部分可能反映了GH敏感性的差異，但也有一部分可能由結(jié)果指標(biāo)不完善所引起。

    在國(guó)際上注冊(cè)跟蹤的256名ISS兒童的大樣本中，多元線性回歸分析顯示由四個(gè)變量可預(yù)測(cè)治療第一年的生長(zhǎng)反應(yīng)，即年齡、GH劑量、身高SDS減父母身高中值SDS和體重SDS。

    這種4參數(shù)模型可解釋生長(zhǎng)反應(yīng)變異的39%。在4個(gè)預(yù)測(cè)因素中年齡最為重要，占可變性的21%，然后是GH劑量（11%），體重SDS（4%）和身高不足（身高減父母身高中值，4%）。因?yàn)樯砀逽DS與體重SDS高度相關(guān)(R² = 0.93; p < 0.0001)并且預(yù)測(cè)價(jià)值較低而未包括。因此年齡越小、GH劑量越大，治療第一年的生長(zhǎng)反應(yīng)就越大。

    成年身高SDS和基線之上的身高SDS增長(zhǎng)都與t化殘差（例如，每名受試者身高速度觀察值與預(yù)測(cè)值之差除以標(biāo)準(zhǔn)誤）所估價(jià)的第一年反應(yīng)速度相關(guān)。但是，對(duì)于個(gè)體病人來說，預(yù)測(cè)所解釋的變異太低了。

3.2.2. 基礎(chǔ)生長(zhǎng)學(xué)、生化、放射學(xué)和遺傳學(xué)指標(biāo)

    除了GH劑量，所報(bào)告的治療開始時(shí)不同的預(yù)測(cè)變量，包括有年齡、開始身高SDS、治療前身高速度、靶身高減開始身高SDS、GH濃度積分、對(duì)刺激試驗(yàn)的最大GH反應(yīng)、血清IGF-I和IGFBP-3、骨齡延遲以及血清I型前膠原氨基末端肽(P1NP)。這些參數(shù)都不是生長(zhǎng)反應(yīng)的有效預(yù)測(cè)因子（臨床目的），血清GHBP也是如此。

    如果兒童開始治療時(shí)的年齡相對(duì)較大，對(duì)成年身高的效果就較小，而且一般認(rèn)為，如果在發(fā)身期的青少年開始治療，最終身高效果不能令人滿意。在一項(xiàng)研究中性別對(duì)生長(zhǎng)反應(yīng)無顯著影響，但在美國(guó)青春期前兒童的大樣本中，對(duì)于最高劑量GH (100ug/kg/d)，女性表現(xiàn)出的反應(yīng)較低于男性。對(duì)于GH治療后的成年身高，開始治療時(shí)骨齡延遲較多似乎最終身高增加的最多。

    此外，可能有許多的遺傳因素影響了對(duì)GH的反應(yīng)性。例如，導(dǎo)致GHR分子外顯子3缺失（d3）的GHR受體多態(tài)性。在GHD和其它生長(zhǎng)疾病兒童中，與某些全長(zhǎng)的變異體相比，d3變異體（1或2個(gè)拷貝）對(duì)GH的反應(yīng)增加，但并非在所有的研究都發(fā)現(xiàn)這一結(jié)果。在另外一項(xiàng)研究中，d3變異體是ISS兒童IGF-I生成的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素，但不能預(yù)測(cè)身高的增加。詳細(xì)的信息，讀者可參考最近的綜述。

3.2.3. 關(guān)于治療的生化指標(biāo)

    GH刺激的循環(huán)IGF-I水平增加已經(jīng)作為短期反應(yīng)的參數(shù)，但其預(yù)測(cè)價(jià)值卻有限。另外有研究證明，IGF-I的反應(yīng)依賴于內(nèi)源性和外源性的性類固醇以及體脂百分?jǐn)?shù)。

    在GH治療的第一年，身高速度反應(yīng)與骨堿性磷酸酶和/或III型前膠原氨基末端肽，以及IGF-I生成試驗(yàn)結(jié)果相關(guān)。最近的一項(xiàng)研究提出，較低的基礎(chǔ)血漿I型前膠原氨基末端肽(P1NP)以及3-6個(gè)月后的增長(zhǎng)可能是生長(zhǎng)反應(yīng)預(yù)測(cè)的有效因素。

    在GH缺乏兒童，預(yù)測(cè)第一年生長(zhǎng)速度的最好模型包括了下述參數(shù)：治療前骨齡延遲除以生活年齡、治療前血清IGF-I水平、治療1個(gè)月后尿脫氧吡啶酚水平（骨再吸收指標(biāo)）和治療3個(gè)月后的身高速度，初步的數(shù)據(jù)提示尿脫氧吡啶酚水平也在ISS具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

    也有研究對(duì)GH缺乏兒童的總體水和SGA兒童的自由IGF-I進(jìn)行了類似的觀察。

3.3. 對(duì)GH治療的ISS兒童需要進(jìn)行哪些監(jiān)測(cè)（有效性和安全性）？

3.3.1.生長(zhǎng)學(xué)的

3.3.1.1 有效性：在追蹤兒童時(shí)（通常每3-4個(gè)月），重要的是通過觀察生長(zhǎng)圖表上的生長(zhǎng)情況、計(jì)算身高SDS、身高速度（cm或SDS）以及△身高SDS來監(jiān)測(cè)。為了得到身高別體重（BMI）和身體組成的資料，有的治療中心測(cè)量體重，也有的中心測(cè)量坐高。通常每年進(jìn)行一次骨齡測(cè)定，作為骨成熟的指標(biāo)，可與身高的生長(zhǎng)進(jìn)行比較。

3.3.2. 生化的

3.3.2.1．有效性：治療中許多臨床醫(yī)生每半年或一年測(cè)量一次血漿IGF-I水平，來估價(jià)順從性和GH敏感性。為了確信治療中甲狀腺功能的正常，開始治療后的3-6個(gè)月可測(cè)量FT4和TSH，這樣可以適當(dāng)進(jìn)行生長(zhǎng)反應(yīng)的估價(jià)。

3.3.2.2. 安全性：在3-6個(gè)月后以及其后每年的FT4和TSH測(cè)量有助于察覺亞臨床甲狀腺機(jī)能減退，因GH增加T4向T3的轉(zhuǎn)換而增加甲狀腺激素的代謝。雖然IGF-I水平增高是否為風(fēng)險(xiǎn)因素（例如惡性腫瘤的出現(xiàn)）尚未確定，但應(yīng)以6-12個(gè)月的間隔測(cè)量IGF-I，以確保水平保持在其年齡的正常范圍之內(nèi)。

    葡萄糖代謝的臨床試驗(yàn)參數(shù)（空腹血糖、胰島素和血脂）已經(jīng)進(jìn)行了研究，通常情況下僅表現(xiàn)出空腹胰島素及其對(duì)糖負(fù)荷反應(yīng)的水平升高。在至今報(bào)告的所有研究中HbA1c水平保持穩(wěn)定。例如，根據(jù)對(duì)ISS兒童以GH治療(40ug/kg/d)4個(gè)月的數(shù)據(jù)與基線相比，空腹肝葡萄糖生成增加和空腹胰島素變化而空腹葡萄糖水平無任何變化。除臨床試驗(yàn)外，無充足理由來監(jiān)控葡萄糖耐受性，可能肥胖兒童例外。但管理機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)需要定期檢查血葡萄糖水平。

3.3.3. 臨床的

    在診所追蹤調(diào)查時(shí)，病史應(yīng)包括順從性的估價(jià)，詢問注射管理者（以及檢查是否在父母的觀察下病人自己注射），以及前幾個(gè)月中值得注意的事件，適當(dāng)估價(jià)有效性和安全性。在身體檢查時(shí)，查看注射部位的皮膚，檢查是否有有纖維化（說明所喜歡的注射部位，可能對(duì)吸收有不利影響）。即使沒有GH治療增加血壓的研究報(bào)告，但通常也要測(cè)量血壓。在報(bào)怨頭疼情況下，要請(qǐng)眼科醫(yī)師進(jìn)行眼底檢查，或可考慮頭部MRI，要查清假腦瘤的懷疑。檢查背部是否有脊柱側(cè)凸征兆，在口腔檢查時(shí)臨床醫(yī)生要查看是否有扁桃體肥大。

    也要追蹤青春期發(fā)身的速度（至少每6個(gè)月一次 Tanner等級(jí)評(píng)價(jià)）。兩項(xiàng)以往的研究發(fā)現(xiàn)，50ug/kg/d 或30IU/m²/wk劑量的GH對(duì)男女青春期發(fā)身開始或青春期發(fā)育速度無影響。另一項(xiàng)研究報(bào)告，在8歲開始以70ug/kg/d GH治療的男女孩，青春期發(fā)身開始和骨成熟度加速約1歲左右。

3.3.4. 心理的

    臨床醫(yī)生要努力獲得GH治療兒童對(duì)每天注射的反應(yīng)。如果兒童在每次注射時(shí)恐慌，可能需要由心理醫(yī)生進(jìn)行咨詢或暫時(shí)停止治療。醫(yī)生也可考慮每年一次重復(fù)估價(jià)兒童或青少年對(duì)GH治療的贊同，最好是在照料者不在的場(chǎng)合下。

3.4. 可以使用的治療調(diào)整策略有哪些？

    兒科內(nèi)分泌醫(yī)生廣泛使用的治療策略為，應(yīng)用每公斤體重或體表面積m²的標(biāo)準(zhǔn)劑量，并根據(jù)生長(zhǎng)反應(yīng)和循環(huán)IGF-I水平進(jìn)行調(diào)整。生長(zhǎng)反應(yīng)不良結(jié)合低水平的IGF-I可能說明了順從困難或可由較高劑量克服的GH抵抗。高水平的循環(huán)IGF-I結(jié)合良好生長(zhǎng)反應(yīng)，可能需要下調(diào)劑量。也可以使用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，根?jù)IGF-I水平來滴定GH濃度。如上所述，這個(gè)概念在臨床實(shí)驗(yàn)中得到了檢驗(yàn)，最近報(bào)告了2年的結(jié)果，也有關(guān)于這個(gè)問題的評(píng)論。

    如果IGF-I被滴定到0SDS，生長(zhǎng)反應(yīng)與40ug/kg/d 固定劑量的方案相似，在平均數(shù)周圍的分布也相似。滴定GH使IGF-I達(dá)到+2SDS，研究組的兒童治療2年的身高SDS變化為1.6，顯著高于其它兩組（+1.0至1.1），但在GH劑量更高時(shí)(>2.5倍)不同，有非常寬大的范圍(20–346ug/kg/d)。對(duì)骨齡和青春期發(fā)身發(fā)育的長(zhǎng)期影響尚不了解。迄今為止，IGF-I滴定的理論優(yōu)點(diǎn)尚未由經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)所證實(shí)。

3.5. 何人、何時(shí)應(yīng)增加青春期調(diào)節(jié)藥物？

    雖然尚無正式的證明，但普遍認(rèn)為在青春期開始后僅以GH治療可能無效。目前的數(shù)據(jù)提示，增加GnRHa或其它抑制性類固醇對(duì)生長(zhǎng)板作用的藥物可能擴(kuò)增GH的效果。因此，在青春期初期預(yù)測(cè)成年身高<-2 SDS的ISS青少年可能是這種聯(lián)合治療的候選者。如果決定采用，應(yīng)當(dāng)盡可能早地開始治療。

    最近，對(duì)GnRHa+GH治療幾種疾病的效果進(jìn)行了評(píng)論。雖然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（(KIGS, NCGS)未能證明GH與GnRHa聯(lián)合治療有益于成年身高，但應(yīng)注意到，其樣本是異類的，主要由GH缺乏病人所組成。其它關(guān)于聯(lián)合治療效果的研究（非對(duì)照的）報(bào)告，預(yù)測(cè)最終身高的增長(zhǎng)在-0.5-10cm之間，但樣本太小不能真實(shí)估價(jià)效果的大小和置信區(qū)間。例如，一項(xiàng)對(duì)青春期相對(duì)較早的ISS女孩，比較僅GH或GH+GnRHa治療的前瞻性研究顯示，兩種方案均增加了成年身高，但聯(lián)合治療似乎更為有效。許多研究有GnRH治療時(shí)間過短或GH治療過早終止的不足。僅有一項(xiàng)隨機(jī)化、對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)ISS和IUGR兒童進(jìn)行了GH+GnRHa治療3年與未治療的比較，聯(lián)合治療組的成年身高增加約5cm，在停止治療時(shí)在50%左右的兒童評(píng)價(jià)了對(duì)PAH（預(yù)測(cè)的成年身高）的效果。在兩項(xiàng)對(duì)青春期較早的矮身高收養(yǎng)女孩的隨機(jī)化研究中，當(dāng)GnRHa+GH與僅GnRHa治療比較時(shí)也觀察到了類似的結(jié)果，2-3年后聯(lián)合治療組平均成年身高增加了3-8cm。

    根據(jù)積累的證據(jù)，對(duì)于成年身高的效果，GnRHa治療持續(xù)時(shí)間似乎是重要的。Balducci et al.的研究證明，2年后PAH增加4.4cm，而平均成年身高僅比PAH增加了1.4cm。與此相反，在Pasquino et al.的研究中平均治療時(shí)間在4.6年，PAH增加了10.5cm，成年身高增加10cm，僅以GH治療組增加了6.1cm，因此增加GnRHa后的凈增長(zhǎng)為4cm。這項(xiàng)研究中無未治療的對(duì)照組，在停止GnRHa后繼續(xù)GH治療也可能有重要作用，但是否如此未進(jìn)行驗(yàn)證。

    GnRHa治療的目的并不是增加治療第一年的身高，因?yàn)榕c未治療的對(duì)照組相比身高SDS相同。這種治療方案的目的僅是將生長(zhǎng)的時(shí)間擴(kuò)展幾年，使其能夠達(dá)到較高的成年身高。

    關(guān)于對(duì)ISS的GH與GnRHa聯(lián)合治療的心理后果，現(xiàn)有資料很少。在一項(xiàng)對(duì)青春期較早的收養(yǎng)兒童的研究中，治療對(duì)心理良好狀態(tài)無負(fù)面影響。在對(duì)ISS或SGA兒童青少年GH + GnRHa治療效果的隨機(jī)化對(duì)照研究中，在治療組未發(fā)現(xiàn)在對(duì)照組所觀察到的不同參數(shù)的改善。GH+GnRHa聯(lián)合治療的長(zhǎng)期效果（成年身高平均增加5cm）證明對(duì)心理功能無負(fù)面影響，但也未看到有正面影響。

    治療組的骨礦物質(zhì)密度較低，與在更異類病人組的較早研究相一致。

    顯然，對(duì)于GnRHa的應(yīng)用必須強(qiáng)調(diào)其正反兩方面的問題：GH治療的優(yōu)點(diǎn)（短期生長(zhǎng)加速）喪失了，缺點(diǎn)卻增加了（青春期發(fā)育延長(zhǎng)）。在無充分有效性和安全性的情況下，必須以實(shí)驗(yàn)性來看待這種治療方法，而不應(yīng)看作為是矮身高青少年的靈丹妙藥。如果決定使用，GnRH治療應(yīng)至少3-4年，而且GH治療可能應(yīng)持續(xù)到成年身高，以求得最大效果。對(duì)ISS男孩聯(lián)合使用的GH+GnRHa或芳香化酶抑制劑方案，初步的研究結(jié)果說明可能增加成年身高。

3.6. GH治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)當(dāng)是多少？

    治療1年后，應(yīng)當(dāng)決定是以相同劑量繼續(xù)治療，還是增加劑量，或是停止治療。短期生長(zhǎng)反應(yīng)可以身高速度（cm或SDS）和身高SDS變化表示。如2.8段的討論，預(yù)測(cè)長(zhǎng)期反應(yīng)的界值的準(zhǔn)確性是有限度的。如果病人對(duì)GH治療的反應(yīng)不良，應(yīng)結(jié)合下述方法評(píng)價(jià)對(duì)GH不良反應(yīng)者：對(duì)治療的順從性；以IGF-I水平估價(jià)GH劑量的適宜性；最初的GH-IGF軸狀態(tài)診斷，特別是是否存在GH水平正常而IGF-I水平低（原發(fā)性GH缺乏）；IGF-I生成試驗(yàn)反應(yīng)；生長(zhǎng)障礙的其它病因；以及共存疾病或基礎(chǔ)疾病。

    在臨床實(shí)驗(yàn)中，使用在6個(gè)月的期間內(nèi)身高速度＜2cm/yr和/或骨齡男>16歲、女>14歲作為停止治療的標(biāo)準(zhǔn)。許多臨床醫(yī)生也使用這種標(biāo)準(zhǔn)。也有些人認(rèn)為，在身高達(dá)到正常范圍（-2SDS以上）時(shí)，或是達(dá)到參考人群的其它界值（例如，澳大利亞為10th百分位數(shù)）時(shí)停止治療。在臨床上，如果兒童達(dá)到了滿意的身高或是因其它原因要停止治療時(shí)，病人可能停止的較早。

3.7. 可能的副作用是什么？

3.7.1. 短期的

    到目前為止，GH治療似乎是非常安全的，至少是在治療期。在對(duì)照研究中以及在藥物學(xué)監(jiān)督計(jì)劃(KIGS, NCGS)中都未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用。尚無外周水腫、胰腺炎或良性顱內(nèi)高血壓的案例報(bào)告，其它嚴(yán)重副作用的發(fā)生率較低：股骨骺滑脫出現(xiàn)率0.04%，碳水化合物代謝改變0.07%。

    在一項(xiàng)對(duì)照研究中，高劑量GH對(duì)心血管功能無影響。

3.7.2 長(zhǎng)期的

    GH對(duì)碳水化合物代謝的可能影響，以及GH、IGF-I與各種瘤之間的關(guān)系強(qiáng)調(diào)了需要連續(xù)監(jiān)視GH的安全性。關(guān)于葡萄糖代謝，尚無對(duì)接受GH治療的ISS成年人與未治療對(duì)照組的研究。在以前GH治療的SGA成年人證明了2型糖尿病和代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o差異。

    GH影響瘤形成的可能性依據(jù)于體外IGF-I刺激瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、肢端肥大癥某些瘤的發(fā)生率增加，特別是腸瘤、以及瘤發(fā)生率與血漿IGF-I水平相關(guān)的流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)。

    為進(jìn)一步了解這一問題，最近已有許多的綜述文獻(xiàn)。有人建議，通過癌癥注冊(cè)進(jìn)行安全連續(xù)的監(jiān)督。GH+GnRHa聯(lián)合治療的一種可能副作用是骨礦物質(zhì)密度下降，這一觀察結(jié)果來自于GHD和非GHD不同種類病人組的一項(xiàng)研究，以及ISS或SGA青少年對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。這個(gè)結(jié)果是否應(yīng)在其它ISS兒童青少年的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中得到證實(shí)仍然不清楚。

    在GHD病人，GH和GnRHa聯(lián)合治療對(duì)骨礦物質(zhì)密度的影響僅是暫時(shí)的。

3.7.3. 推薦治療后的跟蹤內(nèi)容是什么？

    至今，兒童和青少年接受GH治療的ISS受試者大都未跟蹤至成年。有人提出，為了發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期副作用應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤，重點(diǎn)是瘤的發(fā)生率和代謝性副作用。但是，實(shí)施起來是困難的，關(guān)于是否應(yīng)這樣做尚無共識(shí)。跟蹤的主要問題包括糖尿病和惡性腫瘤。GH治療4個(gè)月后去脂體重增加和體脂%下降，因而跟蹤停止GH之后的身體組成也可能是感興趣的方面。因GH后4個(gè)月空腹膽固醇、LDL、LDL/HDL比例下降，所以在停止后可檢查這些指標(biāo)的變化。

3.8. 我們所關(guān)注的成本/益處數(shù)據(jù)的缺乏

3.8.1 經(jīng)濟(jì)的

    關(guān)于ISS治療的經(jīng)濟(jì)問題，生物合成的GH無疑是昂貴的。20年前，一名30kg的兒童每年的費(fèi)用約為$US 19,000，一般ISS兒童由兒童期中期至成年的費(fèi)用約為$US 100,000–150,000。在一篇最近的社論中，計(jì)算的費(fèi)用為$40/mg，治療矮身高的每年費(fèi)用由$5000至$40,000，相當(dāng)于3700–30,000歐元。以50ug/kg/d 的推薦劑量，估計(jì)增加每cm的費(fèi)用為$27,200–54,400 (20,000–40,000歐元)。為更詳細(xì)地了解，讀者可參考系統(tǒng)的綜述和臨床效果與費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

    有一項(xiàng)研究使用了決策模型，對(duì)以GH治療5年的一組10歲的青春期前ISS男孩進(jìn)行了費(fèi)用-效益分析，并與未治療兒童比較。主要的結(jié)果指標(biāo)包括，每名兒童費(fèi)用的增加，每名兒童生長(zhǎng)的增加以及最終身高每增長(zhǎng)1英寸的費(fèi)用。在與未治療比較的基礎(chǔ)案例分析中，，估計(jì)增加的GH治療ISS費(fèi)用-效益比為52,634美元/英寸(2.54 cm)，相當(dāng)于15,237歐元/cm,或根據(jù)身高生長(zhǎng)增加1.9英寸（4.8cm）計(jì)算每名兒童99,959美元(73,500歐元)。如果平均成年身高的增加為7cm，那么這數(shù)字將為36,270美元/英寸(10,500歐元/cm)。關(guān)于GH的費(fèi)用，最近的“生物仿制藥物”已經(jīng)進(jìn)入市場(chǎng)，據(jù)說其價(jià)格較低。

3.8.2 生活質(zhì)量與成年身高增長(zhǎng)的效用

    僅有兩項(xiàng)研究試圖以“效用”一詞來確立與矮身高有關(guān)的生活質(zhì)量。使用“博弈”和“時(shí)間交換”法，估計(jì)生活質(zhì)量的下降在4%，與在特納綜合癥、GHD和腎衰竭病人所發(fā)現(xiàn)的百分?jǐn)?shù)相似。但是成年身高增加了7cm的效用有多少仍未確定。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，治療與未治療的年輕的ISS成年人之間效用指標(biāo)無差異。

    在最近的幾十年中，許多討論會(huì)報(bào)告和編輯社論發(fā)表了對(duì)于“我們應(yīng)當(dāng)治療特發(fā)性矮身高兒童嗎？”問題的討論，在國(guó)際會(huì)議上也組織了幾次辨論。雖然某些人愿意以yse或no來簡(jiǎn)單回答這一問題，但我們提議更有區(qū)別的和個(gè)別對(duì)待的方法可能更加有益。

3.8.3. 決策中的兒科內(nèi)分泌醫(yī)生的責(zé)任

    就我們的看法，兒科內(nèi)分泌醫(yī)生的主要任務(wù)是搜集GH治療有效性（所有方面，生物醫(yī)學(xué)的和心理學(xué)的）和副作用的證據(jù)。匯集這些數(shù)據(jù)并進(jìn)行適當(dāng)評(píng)論，然后進(jìn)行決策。首先，應(yīng)在診所對(duì)尋求矮身高的醫(yī)學(xué)建議的兒童及其父母進(jìn)行GH治療可能性的咨詢服務(wù)。

    第二，可在地區(qū)或國(guó)家的兒科內(nèi)分泌專業(yè)團(tuán)體內(nèi)作出治療指導(dǎo)意見的決定。第三，政府部門和保險(xiǎn)公司按照其它衛(wèi)生保健的社會(huì)約束條件和必要性，作出ISS兒童預(yù)期收益的GH藥物償付是否值得財(cái)務(wù)投入的決定。在第一和第二個(gè)決定中，兒科內(nèi)分泌醫(yī)生直接介入，在第三個(gè)決定中，最好與他們商議，他們的建議對(duì)與決策的影響可能較小，也可能較大。

3.8.4. 臨床機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析

    在前面幾段中，分析了目前關(guān)于有效性和可能副作用的資料。美國(guó)FDA在2003年批準(zhǔn)了ISS的GH治療，但保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生保健組織并未普遍給以償付。在某些其它國(guó)家也已注冊(cè)了ISS的GH治療，但其它大部分國(guó)家注冊(cè)仍然在評(píng)論之中。目前，美國(guó)大部分第三方付款人規(guī)避包括ISS的GH治療。在歐洲的某些國(guó)家，應(yīng)得權(quán)益與批準(zhǔn)生效同時(shí)開始，情況可能是不同的。

    那么在臨床上如何處理這些證據(jù)呢？根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在適當(dāng)?shù)脑\斷步驟后（包括GH不足可能是限速因素的可能性估計(jì)），關(guān)于社會(huì)心理應(yīng)激和應(yīng)對(duì)能力的程度，個(gè)體案例反應(yīng)的預(yù)測(cè)變量，以及現(xiàn)有有效性和副作用臨床證據(jù)的充分解釋（包括財(cái)務(wù)問題）的全面清單，通常會(huì)使兒童、父母和臨床醫(yī)生之間對(duì)遵循的治療策略產(chǎn)生一致的意見。如果兒童、父母和臨床醫(yī)生都承認(rèn)兒童可能充分受益于GH治療，完全接受已知的治療下降趨勢(shì)和可能的未知長(zhǎng)期副作用，那么，兒童是否能夠得到治療就將依賴于地方或國(guó)家的態(tài)度了（在某些國(guó)家依賴于父母資金來源）。但在許多的情況下，會(huì)診的結(jié)果可能是最終身高的增加不值得多年每天注射的麻煩，并與需要許多醫(yī)生的檢查和未知的長(zhǎng)期副作用而聯(lián)合作出的決定。

    仍然有限的證據(jù)和不確定性，以及倫理方面的分歧，在兒科醫(yī)生和兒科內(nèi)分泌醫(yī)生中存在不同的看法。國(guó)家和衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)的財(cái)力可能也影響ISS兒童適合GH治療的決策。在對(duì)兒科內(nèi)分泌醫(yī)生所進(jìn)行的調(diào)查的確顯示出實(shí)踐和看法有很大的不同。國(guó)際大數(shù)據(jù)庫(kù)也表現(xiàn)出了類似的狀況。

    臨床醫(yī)生具有服務(wù)于病人最大利益的責(zé)任，并要擔(dān)當(dāng)病人的辯護(hù)者。作為地區(qū)或國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的顧問，臨床醫(yī)生可概述ISS治療的正反兩方面的問題，為其它人決定這種治療是否能夠好于所有年齡上的其它所有類型的治療?？赡苤辽傩枰?，像對(duì)ISS做所的那樣，以同樣清楚的方式仔細(xì)考察其它醫(yī)學(xué)治療

3.9. 如何確定無反應(yīng)性以及對(duì)其如何處理？

    因?yàn)镮SS兒童對(duì)GH的反應(yīng)是連續(xù)體，所以低（無）反應(yīng)性的確定是武斷的。如前述，已經(jīng)提出治療第一年的身高速度>+1 SDS可認(rèn)為是合適的，大約類似的身高SDS變化(DHSDS)可能在+0.3至+0.5 SD (依年齡而不同)。但是，應(yīng)當(dāng)注意，短期（1年）反應(yīng)和長(zhǎng)期反應(yīng)（4或5年的結(jié)果參數(shù)之一）之間的關(guān)系并不是特別地高，在某些研究中未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

    在反應(yīng)不良的情況下，應(yīng)首先估價(jià)順從性。在監(jiān)督注射GH后測(cè)量IGF-I有助于這種估價(jià)。在順從良好的情況下，首先要考慮診斷，檢查可能的生長(zhǎng)障礙病因。如無其它病因，可增加劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)IGF-I水平，或停止治療。如果存在GH不敏感性，可以考慮IGF-I治療，雖然除典型的Laron綜合癥之外，尚無其它病人的有效性和安全性資料。

3.10. 對(duì)ISS人群的將來研究有那些？（其它藥物？聯(lián)合的？其它后果）

    將來的研究應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)主要方面：(a) 改善診斷手段，分類為不同的亞群；（b）改進(jìn)社會(huì)心理測(cè)試工具、干涉和結(jié)果；（c）對(duì)使用附加藥理學(xué)干涉的完全對(duì)照研究。

3.10.1. 改善診斷手段和生長(zhǎng)反應(yīng)的預(yù)測(cè)

    雖然許多研究目的是確定預(yù)測(cè)GH治療生長(zhǎng)反應(yīng)的因素，但對(duì)個(gè)體兒童都沒有足夠的預(yù)測(cè)能力。更好的了解影響生長(zhǎng)的內(nèi)分泌和遺傳因素能夠?yàn)轭A(yù)測(cè)提供指標(biāo)，并在ISS定義內(nèi)更好地定義不同的亞群。另外，血清蛋白特性測(cè)量可能提供新的可能性。檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型可靠性的前瞻性研究也是有價(jià)值的。

3.10.2. 改進(jìn)社會(huì)心理學(xué)測(cè)試手段、干涉和結(jié)果

    應(yīng)當(dāng)發(fā)展能夠應(yīng)用于臨床的測(cè)量矮身高社會(huì)心理學(xué)影響的更好手段，以及評(píng)價(jià)干涉研究結(jié)果的手段。也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心理學(xué)咨詢效果的對(duì)照研究，主要集中在改進(jìn)應(yīng)對(duì)策略方面（如何對(duì)待威嚇，戲弄，幼稚，拒絕同伴活動(dòng)，缺乏獨(dú)立性或父母的過度保護(hù)等）

3.10.3. 應(yīng)用附加藥理學(xué)干涉的完全對(duì)照研究

    盡管自第一次開始以GH治療ISS臨床實(shí)驗(yàn)以來已過去許多年了，但是這種治療的許多方面仍然不清楚。首先，至今尚無在兒童期開始、持續(xù)到成年身高、很少退出和丟失、有未治療對(duì)照的50ug/kg/d 劑量有效性的大樣本和長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究。因許多國(guó)家不對(duì)ISS的GH治療給以償付，所以這樣的研究還是可行的。除了對(duì)生長(zhǎng)和青春期的影響外，還應(yīng)包括社會(huì)心理學(xué)結(jié)果參數(shù)（特別是有關(guān)“疾病”的特定問卷），以獲得真實(shí)的社會(huì)心理益處的認(rèn)識(shí)。關(guān)于GH劑量，需要進(jìn)行根據(jù)預(yù)測(cè)模型的劑量方案與固定劑量的比較研究，來確定這種方法是否是費(fèi)用-效益更好。在這方面，為更好的費(fèi)用-效益可研究類似于IGF-I滴定法的方案，設(shè)定與以往不同的IGF-I目標(biāo)（例如，IGF-I為+1 SDS），根據(jù)治療反應(yīng)中的生長(zhǎng)學(xué)參數(shù)滴定GH劑量。

    最近，已經(jīng)可用生物合成的IGF-I來治療嚴(yán)重IGF-I缺乏。在IGF-I低水平的ISS兒童，將僅使用GH與僅IGF-I或二者結(jié)合使用進(jìn)行比較，可了解IGF-I對(duì)ISS兒童的可能作用。迄今，所搜集到的主要是關(guān)于IGF-I治療GH不敏感綜合癥兒童的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)說明，合成的IGF-I可促進(jìn)生長(zhǎng)，而且其生長(zhǎng)反應(yīng)小于以GH治療的GHD兒童。IGF-I的安全性似乎不如GH那樣良好。對(duì)于該問題的進(jìn)一步討論，讀者可參考最近的幾篇注釋?？赡艿玫街匾畔⒌钠渌芯?jī)?nèi)容為，GH與GnRHa,芳香化酶抑制劑和/或rhIGF-I不同結(jié)合的治療方法。

Recently, biosynthetic IGF-I has become available for treatment of severe IGF-I deficiency. A clinical trial in children with ISS and low IGF-I levels comparing GH alone versus IGF-I alone or the combination of both might produce insight in the role IGF-I can play in children with ISS. So far, mainly data have been collected about IGF-I treatment of children with GH insensitivity syndrome, indicating that growth can be increased by synthetic IGF-I, but also that the growth response is less than that seen in GHD children treated with GH. The safety profile of IGF-I seems to be less favorable than that of GH [267,268]. For further discussion on this topic the reader is referred to several recent commentaries [89,90,268]. Additional studies that could generate important information include various combinations of therapy with GH, together with GnRHa, aromatase inhibitors and/or rhIGF-I.

4. 結(jié)論

    ISS的處理包括，密切關(guān)注矮身高的社會(huì)心理學(xué)后果、倫理原則、治療選擇方案與之目的權(quán)衡討論。如果在小年齡上給以約50ug/kg/d 劑量的GH，可以預(yù)期成年身高增加7cm，但對(duì)于個(gè)體兒童這個(gè)預(yù)測(cè)，及其對(duì)生活質(zhì)量的影響是可變的。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)順從性和可能的副作用。如果在青春期開始時(shí)身高預(yù)測(cè)較低，可考慮增加GnRH類似物，盡管長(zhǎng)期效果仍不確定。

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